絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉” “金箍棒+火眼金睛”為醫(yī)保基金保駕護(hù)航

　　3月3日下午，全國(guó)政協(xié)十三屆二次會(huì)議開(kāi)幕會(huì)結(jié)束后，2019年全國(guó)兩會(huì)“部長(zhǎng)通道”在人民大會(huì)堂正式開(kāi)啟，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林接受采訪，再次提出嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，要求使監(jiān)管制度長(zhǎng)出“牙齒”、帶上“電”。

　　據(jù)胡靜林介紹，自去年央視《焦點(diǎn)訪談》播報(bào)沈陽(yáng)騙保案以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在去年9月份按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，會(huì)同相關(guān)部門，開(kāi)展了打擊欺詐騙保的專項(xiàng)行動(dòng)。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的專項(xiàng)行動(dòng)，已查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬(wàn)家，違法違規(guī)的參保個(gè)人2.4萬(wàn)人，挽回了超過(guò)10億元醫(yī)保基金的流失，在有些騙保問(wèn)題嚴(yán)重的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診人數(shù)和報(bào)銷金額成斷崖式下降。

　　雖然成果初顯，但胡靜林依然表態(tài)，整體形勢(shì)依然非常嚴(yán)峻，所以打擊欺詐騙保仍將作為今年醫(yī)保工作的頭等大事，并通過(guò)“三個(gè)加大”、“三個(gè)用好” 堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金的安全，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。第一，繼續(xù)加大打擊力度，今年要繼續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)治理，突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)打擊；第二，要加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；第三，要加大曝光力度。“三個(gè)用好”指的是，第一，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)人民群眾積極參與；第二，用好現(xiàn)代信息技術(shù)，特別是大數(shù)據(jù)；第三，用好第三方力量。

　　筆者認(rèn)為，胡靜林此番答記者問(wèn)，透露了兩點(diǎn)關(guān)鍵信息。第一，國(guó)家醫(yī)保局重拳出擊，克服“九九八十一難”，徹底解決欺詐騙保的決心，將進(jìn)一步迫使全國(guó)各地方立即采取強(qiáng)硬行動(dòng)、嚴(yán)肅對(duì)待；第二、近年來(lái)欺詐騙保手段越發(fā)高超、隱蔽，要求風(fēng)控稽核手段隨之進(jìn)化升級(jí)，第三方力量與現(xiàn)代信息技術(shù)在未來(lái)參與比重將不斷加大，持續(xù)賦能各地政府，成為令垂涎醫(yī)保基金的“妖魔”聞風(fēng)喪膽的“金箍棒”與“火眼金睛”。

　　“大數(shù)據(jù)+AI”高效監(jiān)管 “金箍棒+火眼金睛”所向披靡

　　去年醫(yī)保局組建后，業(yè)內(nèi)專家即看好其對(duì)第三方醫(yī)保控費(fèi)工具、控費(fèi)管理解決方案的需求。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與分析將催生更加先進(jìn)的監(jiān)管手段，以符合對(duì)醫(yī)保基金管理日趨嚴(yán)格的要求。在此“風(fēng)口”下，以平安醫(yī)保科技為代表的國(guó)內(nèi)眾多公司正謀求通過(guò)應(yīng)用“大數(shù)據(jù)+AI”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的精細(xì)化、專業(yè)化管理。

　　記者了解到，早在2014年，平安醫(yī)保科技即與廈門醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)聯(lián)手打造了 “醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)”，可實(shí)現(xiàn)監(jiān)管觸角對(duì)醫(yī)療、就診服務(wù)過(guò)程的全覆蓋。目前這個(gè)監(jiān)管平臺(tái)已在全國(guó)范圍內(nèi)復(fù)制推廣，截至2018年10月，已與數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無(wú)縫對(duì)接”。 “其運(yùn)作依托于眾多大數(shù)據(jù)應(yīng)用模型，包括個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用識(shí)別模型、反欺詐模型、人群風(fēng)險(xiǎn)分層管理模型等等。這些模型可以針對(duì)特病人群、門診慢病人群進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)管理，從而變“被動(dòng)控費(fèi)”的防御為“主動(dòng)管理”的出擊，有效保護(hù)老百姓(603883)的“救命錢”。”平安醫(yī)保科技副總經(jīng)理兼首席醫(yī)療官鄭毅對(duì)記者介紹道。

　　而近年來(lái)，平安醫(yī)保科技在醫(yī)保控費(fèi)方面的各項(xiàng)業(yè)務(wù)已從樹(shù)立城市標(biāo)桿向全國(guó)全面鋪開(kāi)，針對(duì)不同城市規(guī)模量身打造不同層級(jí)的解決方案，協(xié)助國(guó)家醫(yī)保局從一針一線開(kāi)始，編制疏而不漏的“天網(wǎng)恢恢”。鄭毅表示，僅去年一年，平安醫(yī)保科技緊跟國(guó)家醫(yī)保局打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，以智慧風(fēng)控深度賦能多地、共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，鍛造打擊欺詐濫用浪費(fèi)的控費(fèi)“金箍棒”、煉成深入精微的“火眼金睛”，取得了多項(xiàng)重大成果。

　　例如，2018年11月28日，廈門市醫(yī)療保障基金管理中心與平安醫(yī)保科技簽署《廈門醫(yī)療保障職能化管理共建合作協(xié)議》，共同打造智慧醫(yī)保智能化管控的2.0升級(jí)版。據(jù)鄭毅介紹，全新升級(jí)的“智慧醫(yī)保2.0平臺(tái)”將具備“全面監(jiān)控、分級(jí)析查、防微杜漸、效益管理”等強(qiáng)大功能，持續(xù)提高醫(yī)保基金利用效率，控制不合理醫(yī)保基金支出，從而進(jìn)一步助力廈門醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

　　同期，平安醫(yī)保科技在寧夏石嘴山全面部署“智能識(shí)別”。醫(yī)保經(jīng)辦部門足不出戶即可掌握醫(yī)保患者真實(shí)在院情況，解決了查房人員要到各個(gè)醫(yī)院各個(gè)病房來(lái)回奔波耗時(shí)耗力問(wèn)題，能保證查房人員查房效率幾十倍提高，保證每天都查房一個(gè)不漏。針對(duì)查房通過(guò)率低、活體檢測(cè)通過(guò)率低、查房地點(diǎn)造假的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者、醫(yī)保經(jīng)辦部門派發(fā)臨時(shí)查房任務(wù)，同時(shí)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)欺詐騙保者予以精準(zhǔn)打擊，醫(yī)保管理更加精準(zhǔn)化，提升了醫(yī)保管理水平。鄭毅透露，該“石嘴山模式”受到自治區(qū)醫(yī)保管理部門的高度認(rèn)可，批示在寧夏自治區(qū)全區(qū)推廣，目前已在平羅縣、海原縣、吳忠市等地迅速?gòu)?fù)制推廣。

　　2018年6月，黑龍江省海倫市政府正式與平安醫(yī)保科技簽約，引進(jìn)其先進(jìn)的理念、豐富的醫(yī)保監(jiān)管產(chǎn)品及專業(yè)的風(fēng)控服務(wù)能力，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，打造集“數(shù)據(jù)監(jiān)控分析+身份識(shí)別監(jiān)管+事前事中提醒+事后智能審核+專家審核稽核”于一體的智能醫(yī)保監(jiān)管體系。據(jù)鄭毅介紹，截止12月，該體系有效推進(jìn)了醫(yī)保監(jiān)管信息化建設(shè)及多元化監(jiān)管，并取得良好效果，為基層醫(yī)保監(jiān)管、縣域控費(fèi)樹(shù)立了典范。

　　據(jù)悉，截止目前，平安醫(yī)保科技智慧風(fēng)控業(yè)務(wù)已覆蓋全國(guó)200余城，協(xié)助各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)，利用智能審核、事前、事中監(jiān)管、身份識(shí)別管理、基金監(jiān)控分析、稽核管理等多種手段，輔以大數(shù)據(jù)、AI等先進(jìn)技術(shù)，審核統(tǒng)籌基金達(dá)千億級(jí)別，篩查出不合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)以億計(jì)，得到各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和高度評(píng)價(jià)。鄭毅表示，未來(lái)，平安醫(yī)保科技將進(jìn)一步推進(jìn)和完善各類解決方案及技術(shù)創(chuàng)新，持續(xù)有效幫助政府降低醫(yī)療成本、提升保障水平、提升醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，為醫(yī)保基金保駕護(hù)航。

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