[ 2019年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人口135436萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。 ]
[ 醫(yī)藥資源既短缺又昂貴，為讓全體國民享有基本醫(yī)療，全球190多個國家和地區(qū)建立了公共基金和準公共基金，實行第三方付費。 ]
DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組)與DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基于大數(shù)據(jù)的病種）是什么關(guān)系？DRG分組在先，其數(shù)據(jù)來自普通專科和臨床路徑相對成熟的重點專科病組，醫(yī)療保險實行打包定價、分值付費和結(jié)余留用的支付原則。DIP不先行分組，強調(diào)存在即合理，更適合評價疑難、危重程度較高和醫(yī)生承擔風險較大的病組，醫(yī)療保險實行開包驗證、合理超支分擔的支付原則。
在推行DRG支付時如果盲目使用合理超支分擔會破壞DRG的規(guī)則，對于疑難危重病組如果過分強調(diào)超支自付，會迫使醫(yī)療專家們推諉重癥患者，二者均會增加醫(yī)保支付改革的負面作用，不利于地方綜合醫(yī)院建設(shè)，引入DIP可以解決這個難題。DRG和DIP的有機結(jié)合更加體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。
付費方式的轉(zhuǎn)變
醫(yī)藥資源既短缺又昂貴，為讓全體國民享有基本醫(yī)療，全球190多個國家和地區(qū)建立了公共基金和準公共基金，如財政預算、社會保險、商業(yè)保險等，實行第三方付費。1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫(yī)療保險法》，開創(chuàng)了社會醫(yī)療保險的先河，在醫(yī)患以外建立了醫(yī)療保險基金，由第三方支付醫(yī)療費用的大部分。
130多年來，第三方支付方式的制度安排經(jīng)歷如下三個階段，按照服務(wù)數(shù)量付費（Fee For Service，F(xiàn)FS）、按照服務(wù)質(zhì)量付費（Fee For Diagnosis-related，F(xiàn)FD）和按照服務(wù)價值付費（Fee For Value-bigdata, FFV）。每次變革均有質(zhì)的變化，是一次巨大的社會進步，促使醫(yī)藥領(lǐng)域的社會治理步步深入。
1.按照服務(wù)數(shù)量付費（FFS）的時代即將結(jié)束。
FFS的主要特征如下：一是按照就醫(yī)人次、人頭、床日定價和付費，注重醫(yī)護服務(wù)的數(shù)量而忽略質(zhì)量和差異，有利于醫(yī)院粗放式發(fā)展，大型醫(yī)院快速增加，管理水平停留在追求門診人次、手術(shù)人次和床位數(shù)上，滿足于掙小錢養(yǎng)大醫(yī)院，涌進大醫(yī)院的患者越來越多，由此形成看病難。
二是按照項目定價和付費，助長了藥品、醫(yī)用材料和設(shè)備的過度使用，醫(yī)療服務(wù)總費用快速增長，甚至超過經(jīng)濟增長和國民收入增長速度，由此形成看病貴。20世紀60年代，在日本出現(xiàn)DRG版本，80年代在美國老遺殘醫(yī)療保險計劃下使用。如今近半數(shù)世界衛(wèi)生組織成員國開始進入DRG時代，F(xiàn)FS時代基本結(jié)束了，特殊病種和特殊人群除外。
中國實行全民醫(yī)療保障，2016年覆蓋人口超過10個億時，中國政府獲得全球社會保障協(xié)會頒發(fā)的大獎。醫(yī)療非交易、藥品非普通商品，在黨中央的部署下，中國醫(yī)護資源按照“可及、安全、可支付”的價值鏈進行配置，由此形成“強化社區(qū)醫(yī)院、高質(zhì)量發(fā)展城市醫(yī)院、高標準建設(shè)醫(yī)療中心”的正三角形醫(yī)護體系。
2019年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人口135436萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。但是，同年衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院機構(gòu)床位數(shù)占比78.0%、基層醫(yī)療機構(gòu)占比18.5%；衛(wèi)生人員醫(yī)院占比60.2%、基層醫(yī)療機構(gòu)占比32.3%，醫(yī)護資源仍然呈現(xiàn)倒三角的結(jié)構(gòu)，中國醫(yī)院改革與發(fā)展進入科學定位和高質(zhì)量發(fā)展階段。
2.按照服務(wù)質(zhì)量付費（FFD）的時代已經(jīng)開始。
FFD的主要特征如下：一是基于往期的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，劃分500~1000 個診斷相關(guān)組，再運用權(quán)重的方法評價疾病診斷的復雜程度和醫(yī)生的工作質(zhì)量，即醫(yī)療DRG。
二是根據(jù)DRG的往期數(shù)據(jù)找到均值，作為第三方定價的參考依據(jù)，解決了醫(yī)療服務(wù)定價的不確定性，再根據(jù)DRG的權(quán)重確定分值和醫(yī)保支付的點值，即醫(yī)保DRG。由此推動了醫(yī)保基金預算管理和預付制改革（PPS），也為醫(yī)療機構(gòu)制定發(fā)展戰(zhàn)略、預算管理和成本管理提供了條件，醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG逐漸攜起手來共同發(fā)展。
按價值付費，引導醫(yī)療資源合理配置
2011年，我國部分地區(qū)開始試用醫(yī)保智能審核，在北京試行多年的DRG支付經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在廣西柳州、廣東佛山、遼寧沈陽等地逐漸推開。在浙江金華市，形成城市宏觀調(diào)控、醫(yī)保中觀引導和醫(yī)院微觀改革的綜合治理機制。
2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，到2020年醫(yī)保按項目付費的占比明顯下降。2018年5月，我國成立了國家醫(yī)療保障局（下稱“國家醫(yī)保局”），其職責是發(fā)揮醫(yī)護服務(wù)利益相關(guān)人的積極性，共同“建機制”和“立法律”，按照黨中央和國務(wù)院的要求做出一系列部署，包括統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算的15套技術(shù)標準。2019年5月，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，要求30個試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，建立健全推動DRG付費試點的工作機制，2019年啟動、2020年模擬運行，2021年實際付費，開啟了中國的DRG時代。
2020年2月25日，中共中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”，DRG是醫(yī)保支付改革和引導醫(yī)療資源合理配置的重要工具之一。
1.按照服務(wù)價值付費（FFV）的時代出現(xiàn)萌芽。
醫(yī)護服務(wù)的價值鏈即可及性（家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療）、安全性（將質(zhì)量放在第一位）和可支付性（定價合理、有第三方支付）的平衡，即鐵三角定理。
FFV的主要特征如下：一是關(guān)注醫(yī)護勞動所承擔的風險和質(zhì)量產(chǎn)出，鼓勵專家型醫(yī)生合理接診、敢于挑戰(zhàn)疑難重癥，在質(zhì)量和成本之間做出最佳決策；二是關(guān)注醫(yī)患互動、患者體驗、知情決策、就醫(yī)環(huán)境安全性、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度等。
2010年，奧巴馬醫(yī)改方案的核心思想即強調(diào)提高質(zhì)量和控制成本的價值取向，將醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績效和患者評估四個指標納入價值評估。盡管評估計算方法比較復雜，但評估結(jié)果被社會承認，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的就診量和價格相對高于其他機構(gòu)。
在價值付費（FFV）體系中，夯實基層醫(yī)療基礎(chǔ)后，家庭醫(yī)生團隊和普通專科醫(yī)生已經(jīng)解決了患者的基本問題，醫(yī)療專家將要承擔更大風險，他們的工作很難入組、打包、定價且常常超支，開包驗證的評價方法更適合他們。在先行先試的金華市、柳州市和佛山市等地方，均將這類病組列入特病單議，與DIP不謀而合，不事先分組和要求醫(yī)生入組，相信醫(yī)療專家的判斷和決策，在事中或事后按照臨床路徑和同質(zhì)醫(yī)療行為的大數(shù)據(jù)評價醫(yī)護勞動價值，這是一種有意義的嘗試，在上海市和廣州市先行先試了，體現(xiàn)了中國人的創(chuàng)新能力，代表我國在價值醫(yī)療評價方面的突破。
2. DIP發(fā)展的挑戰(zhàn)。
DIP的發(fā)展還有如下兩個挑戰(zhàn)：一是操作對醫(yī)院信息化、醫(yī)生行為規(guī)范、衛(wèi)健和醫(yī)保部分的大數(shù)據(jù)管理運用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推廣和在普通專科使用；二是評價維度和指標、權(quán)重、醫(yī)保支付點值和超支分擔政策等有別于DRG，不僅是時間和費用指數(shù)高于DRG，還應(yīng)當引入高風險救治率，而不是低風險死亡率，要引導三級醫(yī)院和專家們放棄普通門診，敢于接治疑難重癥和危癥，醫(yī)院和專家們能夠得到合理補償。
綜上所述，要夯實基本醫(yī)療保險的地市統(tǒng)籌，發(fā)揮其在宏觀調(diào)控、中觀引導、微觀改革方面一體化的體制優(yōu)勢，打造中國式的“凱撒模式”。為此，建議在DRG和DIP試點的基礎(chǔ)上，住院統(tǒng)籌基金支付全面推行DRG和結(jié)余留用，完善復合型付費模式；原來特病單議的病組實行DIP和超支分擔，并完善相關(guān)信息系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)管理、評價方法、點值分配、支付政策和財務(wù)原則。二者有機結(jié)合具有揚長避短的優(yōu)勢，可以推動中國醫(yī)保改革與醫(yī)藥發(fā)展實現(xiàn)高質(zhì)量的協(xié)同，促進價值醫(yī)療在中國的發(fā)展。
（作者系清華大學醫(yī)院管理研究院教授）
本文來源：第一財經(jīng)
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