作者： 郭晉暉
住院異地報銷推行三年多之后，異地門診費用直接結算也進入了加速試點的階段。按照既定時間表，到2021年底全國范圍內將基本實現跨省門診費用直接結算，未來我國的醫療保險將實現住院門診一體化的異地就醫直接結算服務。
近日，國家醫保局和財政部印發《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（下稱“通知”），決定在京津冀、長三角、西南5省份（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個試點省份的基礎上，穩步擴大試點地區、定點醫藥機構覆蓋范圍和門診結算范圍。
這是一項事關2億多流動人口醫療保障權益的改革。東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經記者表示，異地門診費用直接結算全國普及之后，個人賬戶的資金就可以在就醫地“刷卡”醫療相關的費用，而不再僅限于參保地使用；門診慢病特殊病的人群經過備案之后，也可以直接在居住地的醫院看病取藥，不需要再回參保地享受相關待遇。
國家醫保局14日回復全國政協一份相關提案中表示，將分步推進門診費用直接結算工作，從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病種。目前，相關的文件正在起草過程中。
另一位醫保專家對第一財經表示，2019年全國門診量高達87億人次，每人到醫療衛生機構平均就診6.2次。與住院有著清晰指征和臨床路徑不同，門診的就醫管理更加復雜，自由度很高，更加難以區分哪些為合理的醫療需求。在這種情況之下，出臺門診異地報銷的政策要慎重，需全面評估對醫保基金的影響，并且還是要鼓勵參保人就近就地門診。
明年底異地門診全國可報銷
在做好跨省住院費用直接結算的基礎上，2018年以來，國家醫保局開始推進門診費用跨省直接結算試點工作，目前已經在京津冀、長三角和西南五省份三個區域開展試點工作。
國家醫保局的數據顯示，截至2020年7月底，三個試點區域門診費用跨省直接結算累計達到155.5萬人次，醫療總費用3.8億元，醫保基金支付2.2億元。其中，長三角地區試點于2018年9月在全國率先啟動，目前已經覆蓋長三角地區全部41個城市，門診費用跨省直接結算定點醫療機構已達6759家，累計結算153.5萬人次，醫療總費用3.7億元，醫保基金支付2.1億元。
西南五省份試點于2019年12月啟動，試點范圍已覆蓋重慶市、四川省本級等8個統籌地區、云南省本級等17個統籌地區的城鎮職工參保人員、貴州省本級的鐵路和電力系統參保人員。京津冀地區門診費用跨省直接結算系統于2019年12月底正式上線。
通知稱，在這些試點的基礎上，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍。優先聯通就醫地集中、參與意愿高的地區，成熟一個、納入一個，穩步推進門診費用跨省直接結算試點工作。
國家醫療保障局基金監管司司長黃華波表示，按照國務院政務服務工作安排，“門診費用跨省直接結算”將在2021年前實現。
清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經記者表示，隨著接下來職工醫保個人賬戶改革的落地，門診共濟保障機制在全國建立起來后，會釋放一定量的跨省異地門診就醫需求，因此，推進門診費用跨省直接結算試點也是便民和應然之舉。
第一財經記者采訪的專家均表示，門診費用跨省直接結算后，異地門診量將超過異地住院量，但由于門診次均費用較低，預計門診直接結算的總費用不會超過異地住院的結算費用。
衛健委的統計公報顯示，2019年，醫院次均門診費用290.8元，人均住院費用9848.4元，日均住院費用1079.1元。
張曉表示，“門診費用跨省直接結算”這項改革的核心還是方便參保人異地就醫，減少 “跑腿”報銷難、“墊支”負擔重等難點問題，不會對醫保基金的收支平衡產生直接影響。近年來，醫保基金支出過快的主要原因還是醫療費用的大幅增長，無論是住院還是門診的異地就醫報銷對于醫保基金的影響并不大，此前異地住院直接結算也只占到參保地醫保資金支出的不到10%，未來異地門診的資金量會小于異地住院結算的資金量。
醫保電子憑證助力門診“全國通”
廖藏宜表示，門診費用跨省直接結算試點工作的開展，對解決異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和合理轉診轉院等人群的跨省異地門診就醫需求問題具有現實意義，增強了這些人群的就醫可及性和可獲得感。
國務院也將“門診費用跨省直接結算”列入政務服務“跨省通辦”的服務事項之中。“跨省通辦”解決的是我國2億多流動人口，人員異地工作生活等方面的種種問題。
上述醫保專家表示，我國必須要解決醫保有效性的問題，像外出農民工等大量的流動人口存在戶籍地參保，但在工作地卻無法享受醫保待遇的問題，異地住院和門診的直接結算，雖然不能從根本上解決這部分群體醫療保障的問題，但也能在一定程度上讓這部分人的醫療保險變得有效。
醫保信息化建設為異地就醫直接結算提供了技術保障。2020年5月初，新的國家醫保局跨省異地就醫直接結算系統正式上線運行，可以為全國跨省異地就醫住院費用和門診費用直接結算提供更加高效、穩定的技術支持服務。新系統支持身份證、醫保電子憑證等多種就醫介質，提供微信小程序、醫保服務APP等多種備案服務。
意見提出，已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫備案服務。
醫院病人門診和住院費用
醫院 公立醫院
2018 2019 2018 2019
次均門診費用（元） 274.1 290.8 272.2 287.6
人均住院費用（元） 9291.9 9848.4 9976.4 10484.3
日均住院費用（元） 1002.8 1079.1 1067.6 1154.8
數據來源：2019年我國衛生健康事業發展統計公報
最新評論