11月26日,復旦大學中國保險與社會安全研究中心聯合全國最大的中老年健康服務平臺善診共同發布了《普惠保險在健康管理中的應用--基于惠民保的深度分析》研究報告。
據悉,該報告為今年國內首份惠民保高校研究報告,此次報告將復旦保險領域的研究與善診首創的惠民保險+惠民體檢的“雙惠”模式相結合,系統地論述了以惠民保為代表的普惠保險發展的背景、過程、面臨的挑戰等相關問題。
截至11月5日,各省、市已總計推出69款惠民保產品,參保人數總計超過2000萬,累計保費超過10億元。盤點2020年的中國保險市場,火熱的“惠民險”一定占據一席之位,但密集爆發的背后也帶來的諸多問題。
近日銀保監會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)》,為定制醫療保險劃“紅線”,以規范這類業務的開展。
復旦大學經濟學院教授、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑表示:搭建惠民醫保方案,分層次解決醫療民生問題,是完善醫療保障體系進程中重要且必要的探索,符合國家關于健全多層次醫療保障體系的政策要求。但建立協同聯動管理機制、進行統一的監督指導將面臨重重困難�；菝癖Ｒ嬲龑崿F全國統籌,還有較長的路要走。
完善醫療保障體系,普惠保險成突破口
普惠保險是為解決當前醫療保障困境應運而生的。
報告首先指出民眾“看病難”、“看病貴”一直都是醫療保障中存在的主要痛點。根據相關統計數據,我國的大病發生率約為萬分之四十,腫瘤發生率為萬分之二十。較高的發病率下,社會保障體系在費用和資源分配兩方面都承受著較大的壓力。
一方面,基本醫療保障仍然存在缺口。我國社保體系有覆蓋廣,但給付低等問題,僅對醫保目錄內發生的內容進行報銷,主要為基礎的藥品和診療用品等,而價格較昂貴的癌癥靶向藥、罕見病用藥等較昂貴的藥品則沒有進入醫保目錄,不予報銷。此外,醫保目錄內也仍然有相當一部分不符合報銷標準的項目需要參保人個人承擔。
另一方面,在發達市場已經成為重要醫療費用支付方的商業保險在我國保障體系中發揮的作用較弱。
商保覆蓋率不足主要由三方面因素造成:一是傳統商業保險對被保人健康狀況、年齡等的限制提高了投保門檻,只能覆蓋有限的人群;第二,保險條款的專業性較強,使得多數消費者難以理解,且存在銷售誤導、理賠流程復雜等問題,一定程度上損害了消費者權益;此外,很多消費者的保險保障意識較弱,對保險的重要性等還缺乏正確的認知。
除了費用方面的挑戰外,醫療資源配置不平衡是醫療健康保障的另一大難題:目前,53.6%的患者集中在8%的三級醫院。醫療保障問題關系重大,強需求之下,“普惠保險”成了探索解決方案的一條路徑。
作為填補基本醫療保險與商業保險保障細縫的產品,普惠保險的設計也應能補足這兩種保障方式存在的補足。具體來說,應滿足提升擴大保障水平,升級健康管理,降低投保門檻以增加覆蓋人群,以及由政府支持監督,減少銷售誤導等要求。目前,惠民保險的本質還是商業保險,政府監督可以使產品的銷售、理賠及客戶服務等各個環節更加專業化、規范化,一方面有助于增強民眾對產品的信任度,另一方面也可以更有力地推動惠民保險的傳播。
對于一個完整的社會醫療保障體系而言,在社保這一主體層的基礎上,商業保險也應發揮重要的補充和優化作用。社商融合發展既可以緩解醫保的壓力,也可以進一步激發市場在產品創新、多樣化服務等方面的優勢,除了醫療費用的支持外,也為參保人提供給個性化的健康管理等醫療服務。由政府與保險公司共同參與,集合了低保費、低門檻、高保額等優勢的“惠民�！蔽舜罅棵癖姷年P注與參與,正是普惠保險在健康管理領域的重要探索。
惠民保發展特點:多元化公司參與促進產業融合
盡管惠民保是保險行業的“新秀”,但發展較為迅速,報告中也總結了惠民保發展中呈現出的幾個重要特點。
統籌方式方面,雖然以城市為單位的“一城一策”是主流,但今年9月以來,廣西、湖北、福建等6省推出了統一覆蓋全省的惠民保產品,并出現了“全國城惠保”、“全民普惠�！眱煽钊珖杀５漠a品。統籌范圍的擴大一方面有望通過一款產品吸引更多民眾參與,擴大業務規模的同時也集合更多的相關信息、統一管理,另一方面也對政府、保險公司等參與方的統籌組織、服務、技術等能力提出了更大的挑戰。
根據統籌方式的不同,定價也出現一些差異�！耙怀且徊摺毕碌幕菝癖６鄬λ袇⒈Ｈ藢嵭薪y一價格,各城市根據保障范圍、承保責任等差異定價,價格水平多在30～190元/年之間。個別城市的產品,如長沙星惠保,采取了分年齡段定價的方法,這種差異化定價的方式也為惠民保加入了一層風控。
相比而言,分年齡定價在“一省一策”、全國可保的產品中更加常見。例如,全國城惠保便根據參保人年齡的不同,設定了每年19元、39元、199元三檔價格。惠民保的投保門檻很低,隨著承保范圍擴大、參保人數增加,逆選擇等風險也越大,相應地也需要采取更多的風控措施。
保障范圍來看,惠民保主要補充保障醫保報銷后的自費部分,包括醫保內普通住院醫療,部分產品還可保障醫保外住院醫療以及普通門診。與基礎的醫保相比,很多惠民保加入了特定高額藥品保障,以及慢病服務、體檢服務等增值服務,也就是說,惠民保可以賠付的力度更大,與健康管理的結合也更緊密。
保障水平方面,惠民保在免賠額和報銷比例上也設置了一定門檻。其中,住院保障項目的免賠額通常在1萬～3萬元之間,特定高額藥品的免賠額則在2萬元以內。不同保障項目的賠付比例存在較大差異,醫保內住院的賠付比例介于60%～100%,醫保外住院的賠付比例則相對較低,在50%～80%之間,具體還要根據異地就醫、既往病癥、團體參保等情況進行調整。與醫保相比,惠民保的保障金額相對也更高,醫保內住院項目的保額基本都在30萬以上,一些產品甚至沒有封頂線。
和普通的商業保險不同,惠民保的參與主體包括了政府和包括保險公司、保險經紀公司、健康管理公司等在內的各類市場主體。其中,政府機構掌握當地民生、醫療等相關情況與數據,可以為惠民保產品設計、宣傳等提供支持;同時,借助政府公信力為惠民保背書,加強了民眾對這款新產品的信任,也有助于推動保障意識的普及,引導參保人更多地轉向惠民保等商保性質的產品。
由于惠民保融合了資金保障、醫療健康等多種功能,參與的具體政府部門也呈現出多樣化的特點,涵蓋了醫保局及衛健委、銀保監局、民政局、總工會等各類 部門。其中,醫保局是參與最多的部門,總共參與了34款產品的設計,在所有惠民保產品中的參與率接近一半;金融工作與銀保監局參與了24款產品。
不同地區政府對惠民保的參與程度也是不同的。最淺層參與的政府僅提供場外指導,這一類政府更多起到的是“背書”的作用。中層參與的政府可以為產品提供部分醫療等數據支持,使產品定價、風控更精準且符合當地實際情況;這些數據支持對于參與惠民保的保險公司和第三方機構來說也是非常重要的資源。政府淺層與中層參與的產品在投保方式上多是實行自愿投保。
除此之外,深圳、珠海等地的政府在通過出臺相關文件、參與產品設計與營銷推廣等方式與惠民保的其他參與方進行了更深層次的合作。在投放方式上,這些地區也支持通過醫療保險個人賬戶余額購買,提高了個人賬戶使用率。但這畢竟是地方政策,能否持續還有待國家關于個人賬戶改革政策文件的出臺。
惠民保屬于健康險產品,財險、壽險、健康險等各類保險公司都參與了惠民保項目,其中財產險公司參與最多,參與頻次達到了80次;養老險公司和壽險公司分別以30次、20次的參與頻次分列二、三名(因為部分產品為多家保險公司共保,此項統計總數大于上線產品數量)。眾多保險公司積極參與惠民保的產品設計、承保,一方面是為了增加獲客,搶占下層市場。雖然惠民保本身價格較低,但對保險公司來說,由此和更多客戶建立聯系后,還有機會向其銷售更高價值的產品。另一方面,對于加強與政府合作、提升品牌形象與知名度等也有幫助。
具體到公司來看,有24家財險公司參與了惠民保項目,其中人保財險最為活躍;平安養老在所有養老險公司中投入力度最大,參與了超過一半的由養老保險公司承保的惠民保產品;還有11家壽險公司也參與了承保。
除了政府與保險公司外,第三方平臺也是惠民保中重要的參與方�；菝癖．a品看似簡單,但從產品設計、宣傳推廣到后續服務涉及諸多環節,增加了不少增值服務,因此需要各方共同參與實施。
目前參與惠民保的第三方平臺主要可以分為兩類:一類是保險經紀公司、保險科技公司及醫療科技公司。參保人數量是影響惠民保可持續發展的重要因素,這就需要利用線上、線下的多種渠道進行廣泛傳播。與這類平臺合作可以發揮其營銷、引流的優勢,觸達更多用戶,同時也可以運用技術手段優化流程的各個環節,提高惠民保產品的服務水平。
第二類參與平臺主要包括健康管理公司,他們可以為惠民保加入更多元化的健康管理相關服務,幫助政府與保險公司推出差異化產品,也使參保人可以獲得專業的健康服務。對于作為支付方的保險公司來說,健康管理的加入也有助于更好地控制風險、賠付。
越來越多第三方平臺的參與使得惠民保的運營模式逐漸由“政府+保險公司”過渡到“政府+多元化公司”,保險、醫、藥、健康管理等多個產業、環節的融合進一步加強。例如,10月21日,吉祥人壽聯合全國最大的中老年健康服務平臺善診共同開發了“吉湘保--邵陽惠民�！�,每年保費49元,最高保額300萬元,保障范圍包含200萬元醫保政策內住院醫療保障、100萬元常見惡性腫瘤的20種特藥保障,同時還提供由善診支持的惠民體檢,開創了惠民保險+惠民體檢的“雙惠”模式。
多年來,很多保險、醫療等相關行業的人士先后提出要發展中國的管理式醫療等“保險+醫藥”的新模式,但由于政策、產品能力、組織機制、技術等各種因素的限制,至今還沒有找到相對成功的路線。惠民保融合了政府及多個行業的企業的力量,有望成為保險新模式的突破口。
打破“惡性循環”,實現可持續發展成惠民�？简�
雖然現在的惠民保領域一片“繁榮”,但熱鬧的背后還有一些重要問題需要我們思考。
惠民保在今年迅速走紅,但接下來能否持續發展還是個大大的疑問。目前大多數地區的惠民保為自主參保繳費,這就提高了逆向選擇的概率,因為身體、年齡等原因不能購買普通保險產品的用戶更可能參與低門檻的惠民保,加大了保險公司的風險。保險公司為規避風險、維持經營,需要提高保費或降低保障,而這些措施又會減少產品的吸引力,有更多選擇的低風險參保人很可能會選擇退出,進一步提高了惠民保整體的用戶風險。如此惡性循環,最終的結果就是保險公司因為經營成本太高而退出惠民保市場。
有專家指出,惠民保的參保人群覆蓋率在70%-80%才能有效分散風險。但目前大多數地區惠民保項目的參保人數在幾十萬到幾百萬不等,參保率不足10%,又會進一步加劇惡性循環。
在這種情況下,升級健康增值服務可能是解決“惡性循環”的路徑之一。針對居民選擇自由度高的產品加入相對確定的健康管理等服務權益,可以加強產品對整體人群的吸引力,提高參保率。健康服務也可以將風險管理前置,通過篩查檢驗幫助保險公司及早發現并及時干預被保險人的身體狀況,有效控制賠付成本。此外,和通常保險公司只在被保人續費、出險理賠時才與客戶聯系不同,“無使用門檻”的健康增值服務與客戶的聯系頻率、粘性更強,可以強化被保險人對惠民保的感知,提高風險池的規模和質量。
報告預測惠民保四大發展趨勢
報告最后預測普惠保險接下來將呈現四大發展趨勢。
趨勢1:擴大人群覆蓋面,提高在下沉市場的滲透率
普惠保險的主要目的是為了解決國民“看病難”、“看病貴”的問題,在一二線城市率先開始探索惠民保的模式后,普惠保險還將著力下沉至貧困地區,并借助互聯網等渠道更廣泛、便捷地觸達用戶,擴大覆蓋人群。
趨勢2:依托保險科技,保障風險可控:
如前所述,逆選擇的存在很可能使惠民保等普惠保險陷入惡性循環。為了保證普惠保險的可持續發展,需要借助保險科技的力量,將大數據、人工智能等技術運用到產品設計、營銷、理賠等各個環節,加強醫療監管,幫助保險公司降本增效,識別保險欺詐,有效控制風險。
趨勢3:拓展增值服務,提升健康管理能:
惠民保項目中,很多參與其中的第三方運營平臺將其作為打通保險與醫藥服務的契機。在接受這些平臺入局后,接下來普惠保險還需要最大限度地發揮醫藥服務及健康管理機構的作用,拓展重大疾病、慢性病等相關的增值服務,打造市民健康網,將之前碎片化的醫療服務、醫保數據等賦能到普惠保險產品中。
趨勢4:發揮體檢在事前健康管理的作用
要降低普惠保險的參保群體風險,由事后治療向事前預防轉變是很重要的一部分。體檢、各種形式的篩查檢驗等可以及時跟進被保人身體狀況,及時發現風險并細化風險,實現重大疾病的早發現早治療,控制發病率,是事前健康管理的關鍵步驟。
在這一環節,善診首創的惠民保險+惠民體檢的雙惠模式得到了行業內外的認可。山西晉惠保和蚌埠蚌惠保就采用了這種模式,在價格不變的前提下,為消費者增加善診體檢的權益,是“惠民保險+健康管理”的一次全新的嘗試,不僅為消費者提供了更加完善的服務,還進一步提升了產品的競爭力。作為全國最大的中老年健康服務平臺,目前善診的體檢網絡覆蓋了全國31個省市,近300個城市。
普惠保險對于解決民生問題、完善多元化保障體系、創造商業保險新的增長動力都有重要的意義,而健康管理等服務的加入也為推出更符合民眾需求、可持續的普惠險產品提供了支持。在來自保險、醫療健康、科技等多產業的共同參與下,希望可以探索出越來越多成功的普惠保險新模式!
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