作者： 萬祺
近日，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授作《破碎的美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系：根本問題與解決之道》報(bào)告，其中闡釋的“醫(yī)院、藥企、保險(xiǎn)公司、政客，都從臃腫的美國(guó)衛(wèi)生體系吃奶，而把‘改革’這件工具扔在一邊”，發(fā)人深思、警醒。就一些破碎情形，我們繼續(xù)做些探討。
破碎情形一：美國(guó)很多醫(yī)院、診所在支付端，對(duì)接30~50家保險(xiǎn)公司。
宏觀上，因?yàn)槎嗲栏顿M(fèi)，每個(gè)保險(xiǎn)公司擬定自己的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則，造成高昂的行政費(fèi)用和管理費(fèi)用。微觀上，像美國(guó)這種碎片化的體系，必須需要較為先進(jìn)的信息化、智能化管理系統(tǒng)。對(duì)于多渠道付費(fèi)的宏觀市場(chǎng)趨勢(shì)，即便我們嘗試控制，也難以做到。對(duì)于支付體系的信息化基礎(chǔ)、互聯(lián)互通，我們要積極重視發(fā)展，著手探索。
筆者有三個(gè)思考：一是醫(yī)保、商保、醫(yī)院、診所在支付、結(jié)算、清算這些環(huán)節(jié)上，有可能信息透明、互通么？這是一個(gè)大的、靠前的思考。二是假如現(xiàn)在或者未來對(duì)信息透明、互通能給出肯定答案，實(shí)現(xiàn)這些功能的實(shí)體平臺(tái)，市場(chǎng)能做嗎？商保會(huì)主動(dòng)去做嗎？或者醫(yī)保會(huì)主動(dòng)去做。三是在目前的支付體系、平臺(tái)建設(shè)中，就應(yīng)當(dāng)預(yù)留接口，引領(lǐng)行業(yè)、市場(chǎng)共建一些共用的標(biāo)準(zhǔn)。
以筆者觀察，如果說醫(yī)保是更重視待遇的話，商保就更重視支付。美國(guó)為什么有MA（商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃，即Medicare Advantage）？我國(guó)為什么將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)交社會(huì)資本承辦？原因之一是支付管理十分繁瑣。我國(guó)實(shí)現(xiàn)貧困人口市域內(nèi)“一站式結(jié)算”，離不開信息化工具支持，做好信息化，付遍天下。
破碎情形二：美國(guó)民營(yíng)醫(yī)院占80%，非營(yíng)利醫(yī)院占80%，診所采取營(yíng)利性。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，自上而下的責(zé)任醫(yī)療組織（ACOs）幾乎沒有給病人帶來什么好處，而自下而上的“患者之家”（Medical homes）更有效。
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否營(yíng)利性質(zhì)，在于為社區(qū)或?yàn)橥顿Y者的理念差別。筆者觀察，美國(guó)采取了營(yíng)利性質(zhì)診所在基層醫(yī)療、初級(jí)保健，而非營(yíng)利醫(yī)院主導(dǎo)提供重特大疾病治療服務(wù)。也就是說：一方面，在全系統(tǒng)里為營(yíng)利、逐利適度放開一定空間，兼顧經(jīng)濟(jì)社會(huì)承受能力和道德批評(píng)，口子開在基層相對(duì)妥當(dāng)。另一方面，關(guān)心、關(guān)注非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體服務(wù)行為，是否真的符合患者獲益、支付效率？如果不是，又要接受哪些政策或市場(chǎng)的調(diào)控措施。
關(guān)于美式分級(jí)診療的研究感悟，似乎也適用于我國(guó)分級(jí)診療的階段性總結(jié)或預(yù)告。自上而下，確實(shí)不如自下而上。前者是分?jǐn)傇恚笳哂袘?zhàn)略購(gòu)買（一種系統(tǒng)性的、以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的采購(gòu)方法）。運(yùn)用前者原理，把治療需求化整為零雖好，機(jī)制運(yùn)行時(shí)缺少束縛，容易坍塌。而后者以患者的突出需求為導(dǎo)向，聚沙成塔，使向上轉(zhuǎn)診成為化解供需能力矛盾的出口。舉例而言，我國(guó)有一部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的平臺(tái)型企業(yè)從幫助患者掛號(hào)做起，爭(zhēng)議較小。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用重心落在中下層，分級(jí)診療才具有戰(zhàn)略購(gòu)買的談判砝碼。
在美國(guó)，醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系，可用相互支撐、彼此獨(dú)立來形容。比照我國(guó)當(dāng)下：一方面，醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展擁抱新理念；另一方面，醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展迎來新階段。兩者都在乎名譽(yù)、原則、效率、管理、技術(shù)、人文。伴隨分級(jí)診療政策、市場(chǎng)的形成，中美兩國(guó)同時(shí)面臨的“專科醫(yī)生多、家庭醫(yī)生不足”問題將緩解。成功的分級(jí)診療將從基層轉(zhuǎn)診量上保證較高等級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生不缺病患、不缺職業(yè)、收入上的安全感，將允許醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)象。
破碎情形三：美國(guó)醫(yī)療支付體系演變：1983年以前，按項(xiàng)目付費(fèi)；1983~1990年，醫(yī)院采取DRGs，醫(yī)生采取按項(xiàng)目付費(fèi)，藥物采取按項(xiàng)目付費(fèi)；1990年至今，醫(yī)院采取DRGs，醫(yī)生采取按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、工資，藥物采取按項(xiàng)目付費(fèi)。美國(guó)藥品批發(fā)商和藥品管理公司與藥廠談判得到最低價(jià)格，零售商則選擇價(jià)格最低的批發(fā)商。無論如何，藥品銷售是利潤(rùn)最高的產(chǎn)業(yè)。
如果說美國(guó)也有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，那大概是：商保、醫(yī)療、新醫(yī)藥技術(shù)之間的籠統(tǒng)影響。我國(guó)在當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)更有效的效率聯(lián)動(dòng)改革：一方面，必須克服強(qiáng)大的既得利益集團(tuán)之間互不理睬的僵持狀態(tài)，比如商保和帶灰色的醫(yī)療之間。商保需被說服、引導(dǎo)到戰(zhàn)略購(gòu)買，包括但不限于按項(xiàng)目付費(fèi)、按DRGs、捆綁支付。另一方面，招采常態(tài)化、擴(kuò)大化，是醫(yī)療支付體系變革的一部分。通過醫(yī)生自由化、醫(yī)院定點(diǎn)化，醫(yī)保、商保希望塑造強(qiáng)勢(shì)。
藥品銷售是利潤(rùn)最高的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行需要流量，主要依靠買方及其組織，而非供方及其利益集團(tuán)（批發(fā)商、零售商、醫(yī)院、診所）。因?yàn)楣┓郊捌淅婕瘓F(tuán)在前期市場(chǎng)中發(fā)展過度，已經(jīng)供大于求，就可由保險(xiǎn)支付方、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)來組織、嫁接用戶流量，并且在此過程中，還將提供附加值服務(wù)。即便對(duì)于創(chuàng)新藥、孤兒藥等供小于求的產(chǎn)品，因?yàn)橹Ц斗藉憻捔诵膽B(tài)、打法，也無懼。
破碎情形四：美國(guó)對(duì)老年人群有Medicare，對(duì)低收入人口有Medicaid（醫(yī)療援助），又有眾多MA項(xiàng)目。
某種程度而言，美國(guó)對(duì)低收入人口參保后的待遇保障，提供基本福利服務(wù)包。因?yàn)镸A項(xiàng)目等的蓬勃發(fā)展，低收入人口的待遇水平相對(duì)穩(wěn)定，也可以保持相對(duì)下降或可控上升。這為我國(guó)完善醫(yī)療救助及醫(yī)保扶貧機(jī)制提供了啟示和選擇：一方面，可將醫(yī)療救助視為基本醫(yī)保內(nèi)涵的一部分，僅在補(bǔ)充補(bǔ)償方面提供特殊照顧；另一方面，可將醫(yī)療救助視為重點(diǎn)監(jiān)控的專門項(xiàng)目、制度安排，在現(xiàn)階段充分保持獨(dú)立。從精益化管理角度看，筆者傾向于后者。
因?yàn)閳?jiān)持待遇與繳費(fèi)掛鉤，全民醫(yī)保在應(yīng)保盡保、保障基本的同時(shí)，必須兼顧公平、效率。所謂公平，不僅有社會(huì)性的公平，也有經(jīng)濟(jì)性的公平。所謂效率，不僅有全部人群的效率，也有特殊人群的效率。假如對(duì)醫(yī)療救助的待遇享受，實(shí)行“限制水平、限制服務(wù)、限制人群”，那么從“限制人群、限制服務(wù)”入手，輿論和難度相對(duì)要小。
講座最后，蕭教授對(duì)我國(guó)避開美國(guó)破碎醫(yī)療衛(wèi)生體系陷阱，分析了中國(guó)優(yōu)勢(shì)，即：相對(duì)單一的支付者、強(qiáng)效力的帶量采購(gòu)、較發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)互通。從國(guó)際比較看，美國(guó)商保做大有一定特殊性，其他國(guó)家和地區(qū)留給商保的空間普遍不大。當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展面臨較大空間，同時(shí)，不排除醫(yī)保把給予的某一塊空間隨時(shí)隨地收納回來。商保處于醫(yī)療衛(wèi)生體系破碎、將碎、不碎的變化環(huán)境中，既要奮力包裝體面及內(nèi)涵，也要兼顧非營(yíng)利性，準(zhǔn)備好返璞歸真。
（作者系醫(yī)保領(lǐng)域研究者，絲路國(guó)際產(chǎn)能合作促進(jìn)中心研究員）
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