中新經(jīng)緯10月19日電 日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(以下簡(jiǎn)稱“《意見》”)，要求進(jìn)一步加大力度推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。
《意見》提出，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際積極探索完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體管理體制和監(jiān)管機(jī)制，并提出了深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步減少醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)比例的相關(guān)要求。
僅就醫(yī)保改革而論，三明醫(yī)改整合醫(yī)保，牽住醫(yī)改“牛鼻子”，建立“三醫(yī)”正向利益聯(lián)系的改革方向被加大力度推向全國(guó)，堪稱我國(guó)醫(yī)保改革從長(zhǎng)期試驗(yàn)性改革狀態(tài)，步入全面建成高質(zhì)量、可持續(xù)的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度新發(fā)展階段的標(biāo)志性事件。
三明醫(yī)改“操盤手”詹積富曾點(diǎn)贊“天津市基層數(shù)字健共體”所構(gòu)建的“新健康責(zé)任制”，認(rèn)為其實(shí)踐路徑與“三明醫(yī)改3.0”目標(biāo)一致。
省級(jí)統(tǒng)籌：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體對(duì)接多層次醫(yī)保改革
作為我國(guó)醫(yī)保體系的主體性制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次決定著制度的公平性與統(tǒng)一性，也是醫(yī)保改革能否“動(dòng)真格”“見實(shí)效”的關(guān)鍵因素。
2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布后，全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌成為醫(yī)保改革的明確目標(biāo)，而北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市和寧夏、青海、海南、西藏四個(gè)人口偏少的省區(qū)則開始積極推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。
因此，天津市的深化醫(yī)保改革，從一開始就立足于較高統(tǒng)籌層次。2020年1月，天津市政府與微醫(yī)集團(tuán)簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》，天津市成為全國(guó)首個(gè)全面啟動(dòng)數(shù)字健康建設(shè)的省級(jí)行政區(qū)。
在天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)下，天津微醫(yī)總醫(yī)院(天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)牽頭、協(xié)同該市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共同組建緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體——天津市基層數(shù)字健共體，成為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”的典型代表。通過落地“云管理”“云服務(wù)”“云藥房”“云檢查”，并以“四朵云”平臺(tái)為基層居民提供診前、診中、診后全流程醫(yī)療和健康維護(hù)服務(wù)。
一方面，天津市基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌層次，消除了現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度區(qū)域碎片化的不利影響，能更有力地推行醫(yī)保政策和醫(yī)保改革；另一方面，數(shù)字健共體的構(gòu)建，不僅為醫(yī)保改革提供了疆場(chǎng)，也為確保改革的順利實(shí)施提供了必要的數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施。
數(shù)字健共體的終極目標(biāo)，是要構(gòu)建“健康管護(hù)組織”，落實(shí)健康責(zé)任制；建設(shè)思路則是分步實(shí)施。首先第一步，就是構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”，運(yùn)用數(shù)字化手段，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)連接和貫通醫(yī)、藥、檢等醫(yī)療資源，賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為居民提供線上+線下貫穿全生命周期的醫(yī)療健康服務(wù)：在供給端，為資源配置及流程管理提質(zhì)增效；在需求端，提供專業(yè)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療健康服務(wù)。數(shù)字健共體穩(wěn)固的基礎(chǔ)構(gòu)架，為對(duì)接多元化醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)提供了有力支撐。
在國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《意見》中明確指出，三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)最重要的是改革的決心和勇氣。在數(shù)字健共體的創(chuàng)建及對(duì)接醫(yī)保改革的過程中，天津市省級(jí)統(tǒng)籌的決心和勇氣無疑也是決勝因素。
醫(yī)保治理：高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)
2020年以來，國(guó)家醫(yī)療保障局先后頒布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》4部行政規(guī)章和多個(gè)政策性文件，為醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)走向規(guī)范化提供了具體的操作依據(jù)。其中，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)作為重要工作任務(wù)被擺在優(yōu)先推進(jìn)的地位。
在數(shù)字健共體的建設(shè)中，天津市高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，成為高效推進(jìn)醫(yī)保治理和改革的先決條件之一。數(shù)字健共體也快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理要求：讓醫(yī)生開具的每一張“健共體共享處方”，都有標(biāo)準(zhǔn)、便捷的醫(yī)療服務(wù)承接和安全、合理的用藥保障。
從數(shù)字化平臺(tái)功能來分，數(shù)字健共體“云管理”是健共體內(nèi)各類單位和各類醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一管理平臺(tái)；“云服務(wù)”則是為居民提供多形式、多層次醫(yī)療和健康管理服務(wù)的平臺(tái)；而“云藥房”的建立則用于提升基層藥品供應(yīng)保障能力；“云檢查”則用于推動(dòng)“基層檢查、上級(jí)診斷”服務(wù)模式的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互傳互認(rèn)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。
在“四朵云”平臺(tái)支撐下，依照《天津市標(biāo)準(zhǔn)化全科門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)》，數(shù)字健共體成員單位均建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化全科門診，為患者提供覆蓋診前(智能化分診、健康查體、候診區(qū)宣教)，診中(標(biāo)準(zhǔn)化診療、開具“健共體共享處方”、便民服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)取藥或藥品配送到家)，診后(個(gè)性化健康管理方案、健康教育等)的全流程服務(wù)。
而在服務(wù)的背后，為確保安全及合理用藥，數(shù)字健共體采用人工智能審方和人工審方相結(jié)合的方式，對(duì)藥物用法用量、藥物相互作用、禁用慎用藥等重點(diǎn)審核，并通過數(shù)字化手段開展事前提醒、事中預(yù)警和事后審核。
在事中預(yù)警、事后審核部分，數(shù)字健共體從醫(yī)保結(jié)算規(guī)則、醫(yī)師診療行為、藥品進(jìn)銷存管理等維度來動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各成員單位的數(shù)據(jù)指標(biāo)。在診療過程中，一旦監(jiān)測(cè)到違規(guī)行為，系統(tǒng)會(huì)即時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整方案；診療完成后，對(duì)仍存在違規(guī)現(xiàn)象的醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一溝通和督促改進(jìn)；而針對(duì)被指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為變化，醫(yī)保部門仍會(huì)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估指導(dǎo)效果，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。
公開數(shù)據(jù)顯示，僅今年4月，天津市基層數(shù)字健共體即審核出疑點(diǎn)近3500個(gè)，提醒醫(yī)生及時(shí)修正處方近千張，有效防范和減少了醫(yī)保基金濫用等違規(guī)情況的發(fā)生。
醫(yī)保提效：推行正向價(jià)值激勵(lì)的健康責(zé)任制
最終，如何撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，讓其從僅用于百姓治病擴(kuò)展到健康管護(hù)？如何激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，讓他們擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療行為，并得到與之醫(yī)療服務(wù)成效相匹配的收益？這是醫(yī)保改革的核心目的。
以慢病管理為切入點(diǎn)，數(shù)字健共體已在天津探索實(shí)施醫(yī)保“整體打包付費(fèi)”“按病種和按人頭打包付費(fèi)”等支付方式，并已開始在總額預(yù)算管理下根據(jù)醫(yī)療健康管理質(zhì)量考核結(jié)果，落實(shí)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制。這與《意見》中提出的“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體以人民健康為中心的績(jī)效考核”的要求一致。
按照這種機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的提供方和付費(fèi)方目標(biāo)一致，都以居民健康狀態(tài)的保持、并發(fā)癥發(fā)病率的降低為目標(biāo)。這實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付方以確定成本為健康結(jié)果買單，構(gòu)建起了全新的以“效差”為價(jià)值評(píng)定的健康責(zé)任機(jī)制。
數(shù)字健共體從“價(jià)差模式”走向“效差模式”。以往的“價(jià)差模式”按項(xiàng)目付費(fèi)，提供非連續(xù)性服務(wù)，患者數(shù)據(jù)散落在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)主要從藥品、耗材供應(yīng)鏈價(jià)差中來；而數(shù)字健共體實(shí)踐的“效差模式”則采用健康責(zé)任機(jī)制，按病種/人頭付費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員在患者完整的數(shù)字健康畫像引導(dǎo)下，提供線上線下結(jié)合的醫(yī)療和健康管理服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)從患者健康水平提升、醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約的“效差”中來。
經(jīng)歷一年多實(shí)踐探索，天津市基層數(shù)字健共體建設(shè)成效初顯。截至2021年8月，數(shù)字健共體已與該市16區(qū)267家基層醫(yī)院全部簽約，累計(jì)共提供處方服務(wù)44萬余人次，其中線上就醫(yī)到家近6萬人次，提供專業(yè)用藥指導(dǎo)14194人次，明顯提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和效率，吸引常見病、慢性病患者回流基層。
同時(shí)，數(shù)字健共體不僅提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、經(jīng)濟(jì)性，也綜合提升醫(yī)療服務(wù)的有效性和透明性。數(shù)字健共體運(yùn)營(yíng)一年來，建檔管理慢病患者已超過7萬人，且慢病管理成效顯著。
以數(shù)字健共體成員單位，天津市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西青區(qū)大寺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，建檔入組的糖尿病患者經(jīng)管理后較入組前健康水平獲得整體提升，血糖達(dá)標(biāo)率提升14%，血壓達(dá)標(biāo)率提升10%，并發(fā)癥篩查率提升了5%，實(shí)現(xiàn)了慢病健康管理服務(wù)水平提升、人群健康指數(shù)提升、慢病醫(yī)療管理支出增幅下降的“兩升一降”目標(biāo)。
雙輪驅(qū)動(dòng)：數(shù)字健共體的“支付+履約”改革路徑
“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)不只是政策聯(lián)動(dòng)，更需要?jiǎng)?chuàng)建醫(yī)、藥、保之間新的內(nèi)在的正向利益聯(lián)動(dòng)。
在改革路徑的探索上，數(shù)字健共體正是通過醫(yī)保治理和提效構(gòu)建起規(guī)范化、多元化、高效率的支付體系，同步建立起以“健康責(zé)任制”為核心的醫(yī)療服務(wù)履約體系，最終走出“支付+履約”雙輪驅(qū)動(dòng)的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革路徑，高度響應(yīng)三明醫(yī)改的改革目標(biāo)。在這一過程當(dāng)中，分級(jí)診療的目標(biāo)得以落地，大醫(yī)院的壓力得到分擔(dān)，基層醫(yī)院的能力得到提升，支付的效率得到提高，最終百姓的健康指標(biāo)得到改善。
在國(guó)家“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的戰(zhàn)略指引，以及三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全國(guó)推廣的趨勢(shì)下，與“三明醫(yī)改3.0”發(fā)展目標(biāo)一致的數(shù)字健共體實(shí)踐路徑，或許也將代表醫(yī)改的未來趨勢(shì)。互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體的有機(jī)結(jié)合，也令曾經(jīng)停留在“空中”的邊緣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療扎實(shí)“落地”，成為推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的一支先鋒力量。(中新經(jīng)緯APP)
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