作者： 鄒臻杰
[ 《“十四五”全民醫療保障規劃》中特別提到“鼓勵商業健康保險發展”，并從鼓勵產品創新、完善支持政策、加強監督管理三方面提出具體要求，尤其是在完善支持政策上提出，要“支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用”。 ]
為期三天的2021年國家醫保藥品目錄談判日前落下帷幕。“120萬一針”的抗癌藥CAR-T產品阿基侖賽注射液最終還是沒能坐上談判桌。
今年6月初剛剛獲批的阿基侖賽注射液，是中國首款CAR-T產品。據國家醫保局消息，阿基侖賽注射液通過了初步形式審查，但并未進入醫保目錄談判環節。
“CAR-T藥未能進入醫保流程是預料之中的事情。”中國太平洋人壽首席醫療官邵曉軍在接受第一財經記者采訪時表示，“120萬元的藥費、兩年的緩解期、有效的治愈率尚不盡如人意，且價格沒有太大的降低余地，所以醫保不將其納入很正常。”
價值醫療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳也告訴記者，從目前我國約3萬億元的醫保基金來看，新冠疫苗支出就占了相當一部分比例。因此她認為，在可預期的未來，包括“十四五”期間，國家醫保部門并不會對創新藥開放基本醫保支付。
但為了讓患者獲得更好生存體驗、提升中長期生存率，并減輕其經濟負擔，用得上這些創新藥，“多層次醫療保障制度體系”將起到重要作用。
今年9月底，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，其中提到健全多層次醫療保障制度體系，堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。
多位專家也表示，目前業界已探索出了一些針對創新產品的綜合支付解決方案，患者的醫療費用按價值支付，涉及基本醫保、商保、藥企等多個主體。
高價創新藥商保先行
CAR-T免疫細胞治療的原理是，通過基因工程修飾患者自體T細胞，以表達靶向腫瘤抗原的嵌合抗原受體分子，由激活的T細胞介導殺傷腫瘤細胞。
目前，中國已批準兩款CAR-T產品上市，除了復星凱特的阿基侖賽注射液外，另一款是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液。兩家藥企均采用了合資模式快速引進這一國際創新產品，使國內患者能夠盡可能早地用上藥。
“CAR-T產品的特點很鮮明——高價值、高價格、一次性，但也是能給患者帶來獲益的產品。”盡管如此，復星凱特COO齊淵元仍表示，CAR-T產品在支付上面臨許多挑戰，比如，患者是否具有長期的絕對支付能力，愿不愿意拿出這筆錢。
而在藥明巨諾首席商務官吳瓊看來，病人更關心的是CAR-T的療效而非價格。“去年我做了48個腫瘤患者的訪談，絕大部分患者關心的是療效。患者的顧慮在于，哪怕該藥針對99%的患者有效，但是該患者不幸成了1%，就會面臨人財雙失的打擊。”
以上述CAR-T產品阿基侖賽注射液為例，其作為我國首個批準上市的細胞治療類產品，適用人群還比較狹窄，只適用大B細胞淋巴瘤，部分人群還存在復發的可能。邵曉軍表示，雖然這款藥目前還沒有納入醫保，但商業健康保險可以先行一步，對這些創新型的藥物進行支付，以滿足多層次醫療保障的功能。
事實上，目前業界已為此探索出了一項針對CAR-T等創新產品的綜合支付解決方案，“如果患者只有60萬～70萬元，在他適合做臨床治療的階段（需要醫生評估），可以通過第三方平臺或銀行進行分期付款、抵押貸款。如果治療效果好，則慢慢償還費用，這也是值得的；但萬一治療效果不好，也可以通過商保公司退還100萬元貸款。”吳瓊說。
記者了解到，上述解決方案已在3.0版本的“蘇惠保”中體現，參與方包括了藥企、商保公司、醫生、患者等多個主體。
邵曉軍表示，太保旗下的“特藥保”也已將價格高昂的CAR-T藥納入了賠付目錄，“一旦患者進入理賠流程，也就是需要用藥時，我們就會有個案管理師介入并跟進，與院方處理好預授權等工作，下一步，包括費用支付以及后續的康復、出院等全程服務都可以由我們商保機構一并完成”。
但并非任何一種價格高昂的藥品都會有支付解決方案來支持。“對于一些傳統的、過往的藥或療法，如果這類疾病已有更低成本的藥或療法，就不會被醫保、商保納入。”梁嘉琳說，“基于價值支付，是要看患者端是否有未被滿足的臨床需求。”
邵曉軍進一步告訴記者，在商保的深度參與下，未來會有越來越多價格高昂但療效好的藥物進入國內市場，比如諾華1100萬元一針用來治療脊髓性肌肉萎縮癥的新藥、渤健每年約30萬元用來治療阿爾茨海默癥的新藥等。
共付方案面臨哪些難點
“我國早在2017年就探索出了首個按療效支付的創新保險項目，該項目為丙肝患者提供持續用藥服務，但僅停留在商業醫療保險層面。”梁嘉琳說，在基本醫療保險層面，近年來，由上海醫保部門指導的“滬惠保”將質子重離子醫療項目（1個療程花費約30萬）納入理賠名單，浙江則在全國率先開展了肝移植術基本醫療保險按績效支付試點。
梁嘉琳表示，按療效支付的項目需要滿足一定前提條件，最主要的就是該病種醫學指南、臨床路徑都已非常成熟，且形成了醫學界的高度共識，那才可以為這個產品的療效評判提供權威的依據。
“同時，按療效支付，涉及分期付款、資金墊付、退還等，在現階段的基本醫療保險體系下操作難度較大，但它卻可以撬動商業醫療保險、慈善捐助等方式，為建立我國多層次醫療保障體系助力。”梁嘉琳說，現階段，業內專家的共識是，我國多層次醫療保障體系的最終目的，是要讓患者實現“一站式報銷”，即無論是醫保還是商保都要少跑路、無感支付。
那在這項新型支付方式中，作為主力軍的商業醫療保險要如何發力？
《“十四五”全民醫療保障規劃》中特別提到“鼓勵商業健康保險發展”，并從鼓勵產品創新、完善支持政策、加強監督管理三方面提出具體要求，尤其是在完善支持政策上提出，要“支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用”。
梁嘉琳解釋，“銜接”型的商業健康保險產品是醫保、商保各保一部分，以形成資金的合力，剩下的部分由患者自付或由慈善捐助等來補充。
那么，對于高價值、高價格的創新藥，醫保、商保應如何有效銜接以發揮最大價值？多位業內專家向記者透露，由于醫保、商保涉及不同的出資方，關鍵在于是要建立和完善商保目錄，希望可以將CAR-T產品或關系重大的創新藥/療法納入其中。
梁嘉琳建議，可以將CAR-T等產品納入目錄，但在支付上，要將患者的自付段以及醫保、商保的支付段、共付段，包括起付線、封頂線等內容都設置好，這樣才能讓不同醫療保障層次、不同險種可以有機銜接起來。
記者了解到，由中國保險行業協會牽頭、18家商保機構參與的《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題研究已于今年4月啟動。
“商保目錄將進一步解決創新藥、新醫療技術醫保支付覆蓋不足的問題。”邵曉軍告訴記者，“但這是一項龐大的工作，商保目錄最快將于2023年形成。”
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