“藥轉�！苯型Ｒ荒暧杏啵O管有了再次出手的預兆。近期，監管要求報送特藥類健康險產品清單，與鎂信健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品被重點提及。
以“創新支付”之名，行“藥轉�！敝畬�，隨著監管的出手，這種異化短期健康險業務的偽創新也被推上臺前，連同走量的保險公司一起，那些隱匿在保險公司和藥企背后“穿針引線”的第三方醫療保險管理機構，成為風口浪尖。
鎂信健康是其中的典型——既是國內“醫+藥+險”模式的代表企業，亦是“藥轉�！憋L波下眾矢之的。
如今，當監管開始常態化糾偏，一個新的問題也隨之成型：險企賠本攢局，藥企、TPA公司撈金的模式終結，一年轉型期后，“鎂信健康們”在拿什么撐起所謂的創新支付？
監管風又起
健康險又成焦點。根據多位業內人士的消息，近日國家金融監督管理總局北京監管局向部分保險機構下發關于提供有關產品情況的通知，要求相關公司協助提供2022年8月1日以來修訂及新開發的相關在售產品清單。
去年“藥轉�！憋L波中心的特藥險以及保險公司與第三方平臺“合謀”的偽保險問題，都有被重點關注的趨勢。
報道稱，北京監管局要求報送的產品包括四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品；二是因糖尿病、風濕性關節炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。
大約一周前，剛有媒體報道稱，監管部門已向相關保險公司傳達了《關于部分短期健康險產品開發規則的通知》，要求明確保額、免賠額、賠付比例等短期健康險規則，以進一步規范短期健康保險業務經營、防范噱頭營銷，發揮健康保險保障作用。
而這已經是監管在11月當月發布的第三份有關短期健康險監管文件。
11月6日，監管曾連發兩文規范短期健康險，指出近期在日常監管中發現，部分保險公司經營短期健康保險業務存在產品設計不審慎、銷售管理薄弱、客戶服務不到位等問題，并進一步對短期健康險產品開發設計、產品定價、銷售隊伍及第三方渠道管理、理賠等進行約束。
這樣的情況很難不讓人聯想到去年8月的“藥轉�！憋L波。彼時，銀保監會下發《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》，指出部分財險公司異化短期健康險業務，要求各公司及時排查并報送自查整改報告。
至此，業內暗行已久的“藥轉保”徹底浮出水面。據了解，“藥轉保”也被稱作“帶病體藥品保險”，在這個過程中，保險公司并不涉及風險管理，只負責“走賬”，扮演“支付通道”的角色。
保險公司成了“傀儡”，TPA企業則像是背后真正的“操盤手”。TPA機構即健康險第三方服務公司，其運營邏輯，是一邊靠開設或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，一邊再憑借帶量采購與醫藥公司談判，從而獲得藥品價格上的優惠。
與此同時，因為保險公司缺乏特藥責任的定價相關數據，TPA們則提供支持，獲得相應的服務費用。業內曾評價，國內TPA基本上是伴隨著健康險市場發展起來的。
而“藥轉保”的完成，通常需要TPA企業從中牽線搭橋，比如幫助保險公司為藥企找到有用藥需求的人群，實現特藥集中采購，并給予患者一定折扣。
如此一來，患者支付的藥價降低，醫藥公司拓寬支付場景，保險公司獲得保費收入，而TPA企業既能獲得與實體藥店合作的機會和毛利，也能收獲來自于保險公司的“返點”收益。
單是藥企方面，業內人士透露，TPA企業能夠拿到的“通道費”就有15%-20%左右。
TPA企業在一些創新藥方面，還起到了藥企與醫保局談判之間的“緩沖作用”。因為醫保局與藥企談判是以藥企打折后的價格為基準，進入醫保之前，藥品定價較高，但實際賣給患者的價格通常不會達到原價，走TPA企業的通道，就能夠實現為患者打折，同時明面上并不降價，從而調低醫保局談判的壓價空間。
曾有媒體報道稱，業內大小保司、一系列TPA公司都曾廣泛參與“藥轉�！睒I務，而在2021年原銀保監會就已經要求各保險公司自查關于某頭部TPA公司和某第三方支付平臺的往來業務、規避金融風險。而后，“藥轉保”的整體業務量即有所萎縮，“但有的公司不收手，監管只好站出來了”。
“藥轉�！卑刀汝悅}？
在“藥轉�！钡倪^程中，創新支付成了幌子。公開資料顯示，常規的創新支付，通常是指特藥產品無法進入醫保目錄的情況下，運用保險技術增強患者支付能力的辦法，特藥險及惠民保中的特藥責任即為代表。
而真正的創新支付產品與“藥轉�！钡牟煌幵谟�，前者的補貼方是藥企，與保險公司的合作只是錦上添花，后者的補貼方則直接變為保險企業，以補貼換保費規模增長，大數法則成為空殼。
鎂信健康常把自己形容為一座橋。這座橋連接起了一個復雜的關系網，患者、醫院、藥企和保險皆在其中。而鎂信健康需要做的，就是以所謂的“創新醫療(002173)支付模式”，搭起這座金融和醫療之間的橋。
去年的“藥轉�！憋L波中，外界就曾討論稱鎂信健康“壓力山大”。在接受北京商報記者采訪時，一位業內人士也提到，在“醫+藥+險”的整個模式中，鎂信健康承擔的最主要角色就是“藥轉�！�。
此次國家金融監督管理總局北京監管局要求報送與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品，也自然有這方面的考量。
當藥轉保的路子走不通，圍繞鎂信健康當下的業務抓手以及在“醫+藥+險”模式的各個環節中的角色，鎂信健康回復北京商報稱，“致力于多元化的創新支付方案，打通患者、藥企以及商保公司，推動金融工具與醫療領域深度融合”。
鎂信健康所謂“創新支付”商業模式，以及這種創新支付與“藥轉�！贝嬖谠鯓拥年P系不得而知。
在給北京商報記者的回復中，鎂信健康明確表示，在業務開展過程中，鎂信健康高度重視監管要求，積極保持與相關監管機構的持續匯報與溝通。
復盤過去一年，鎂信健康似乎已經走出“藥轉保”的陰霾，而保險可能就是鎂信健康下一步的重點發力方向。不久前，張小棟一封內部信，“揭秘”了保險界老將王潤東的新去處，“接下來，他將與我緊密配合，逐步參與到公司的各項經營管理活動中”。
王潤東的入局有些“一脈相承”。醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對北京商報記者提到，太保壽險曾經的董事長徐敬惠目前是鎂信健康副董事長，互相引薦也很正常。
兩年吸納兩位保險老將，鎂信健康對保險業務的傾斜越發明顯。對于未來業務的重點，鎂信健康對北京商報記者引用了王潤東近期在公開場合上的表述：“鎂信健康將發揮行業鏈接作用，打通保險與醫療、醫藥之間的產業壁壘，助推產業協同及創新融合。”
在接受北京商報記者采訪時，首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中分析稱，早年醫療險特別是短期醫療險其實還是虧損的多，近兩年才開始有輕微盈利。但真正重要的是，醫療保險面對的市場空間大。
“人口老齡化帶來的不僅是養老問題，還有醫療問題”，李文中稱，保險參與養老問題的解決，更多還是從儲蓄的角度出發，而且大量其他金融機構同樣能夠參與進來，競爭異常激烈。但醫療保險這部分，其他金融機構是無法進入的，這也意味著留給保險公司的市場空間更大。
趙衡則認為，監管叫�！八庌D保”后，在藥品銷售領域，鎂信健康既沒有自己的藥店，也不像京東等平臺擁有自有流量，線上線下的路都走不通，這種情況下只能走保險這條路。
左手惠民保，右手特藥險
從保險業務上看，鎂信健康的發展軌跡里有兩個關鍵詞，一個是惠民保，另一個是特藥險，價值不菲的創新藥械是串聯起這兩個關鍵詞的最核心主線。
本月初，鎂信健康與海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區管理局開啟戰略合作2.0，成果之一即為“樂系列”創新醫療服務產品的發布。據介紹，“樂系列”旗下的“樂·安心”產品就是基于特藥險升級的產品，共納入400余種創新特藥和高值器械等。
公開報道顯示，2020年8月2日，海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區正式開啟“樂城全球特藥險”的投保通道，樂城特藥險正是海南省2020年重大惠民項目之一。
在這之前，鎂信健康最�！袄墶背霈F的領域同樣是各地的惠民保產品，“鎂信健康將CAR-T療法納入多個惠民保項”等宣傳內容不勝枚舉。
在諸多公開場合，鎂信健康在惠民保項目上的成績也被屢次提及。在給北京商報記者的回復中，鎂信健康也提到，鎂信健康已經累計覆蓋全國159座城市，為1.36億居民提供健康保障服務。
同時，鎂信健康強調，未來將繼續立足惠民�？沙掷m發展，圍繞惠民保籌資、支付和服務三端發力，為惠民保高效提供全鏈路解決方案。
某種程度上說，鎂信健康的業務前景正是由創新藥、惠民保和特藥險支撐起來的。
曾有媒體援引行業人士的分析指出，鎂信健康在惠民保方面主要提供三大業務，包括特藥供給和理賠服務，幫助保險公司進行項目運營以及參與惠民保產品推廣銷售。
而惠民保作為目前最大體量的健康體和帶病體商業保險，其中特藥理賠總額仍然只占很小的份額，不足以扛起高價藥品商保支付的大旗�；菝癖Ｌ厮幏⻊漳軌驗殒V信健康帶來多少收入，鎂信健康是否存在有效的商業盈利模型等，在行業內仍有各種聲音。
此外，上述媒體還曾提到，惠民保產品傭金比例低至5％，這也意味著5％的傭金是否足以支撐鎂信健康付出的成本、所獲客戶是否有其他長期產出、與合作保險公司之間如何劃分客戶歸屬和服務界限，都是市場關注的核心。
對于在惠民保項目方面的傭金比例及收支情況，北京商報記者聯系到了鎂信健康，但對方未作出明確回應。
今年7月，鎂信健康在其官方公眾號上發布2023半年報，普惠健康就是第一個被詳細提及的數據。數據顯示，截至2023年6月，鎂信健康助力惠民保賠付金額累計8.5億元。在高值特藥方面，擴容各地特藥保障藥品清單，覆蓋藥品種類數量占全國項目總數90%以上。
但惠民保本身的發展，也面臨著“成長的煩惱”。今年6月，中再壽險發布《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》報告提到：“根據我們對多個項目的觀察，雖然總參保人數續年穩定，但每年仍有20%-30%的人群退出�！�
李文中也提到，業內對于惠民保制度本身的可持續性還是存在一定質疑的，從2022年開始，惠民保整體的承保人規模擴大就已經有些吃力了，即便規模還能維持，靠的也往往是新加入的人，之前的人續保率并不高。
“惠民保雖然不排斥有基礎疾病的人參與，但帶病投保的人獲得賠付的比例其實大大低于沒有疾病的人，現在很多惠民保產品的條款中都有了這樣的限制�！崩钗闹姓f道。
“惠民保和特藥險都面臨著同一個問題，就是價格比較低，盤子也較小�！壁w衡總結稱，惠民保的增速放緩，也就意味著靠惠民保講故事的公司“沒有什么辦法了”。
對此，鎂信健康回應北京商報記者稱，當前，惠民保發展已經進入到精細化運營和探索可持續發展階段。鎂信健康已在多個城市做到一站式結算，能夠將包括購藥在內的各個醫療環節和理賠環節緊密結合。
同時，鎂信健康探索為不同人群提供個性化的保險保障，逐步拓寬保險保障的范圍，讓老年人、既往癥患者可投可保。
商業模式之謎
盡管商業模式眾說紛紜，但“燒錢”顯而易見。今年1月，鎂信健康宣布完成C+輪融資，有媒體報道稱這已經是鎂信健康成立以來完成的第8輪融資，而在2021年鎂信健康估值已超過百億。
但趙衡認為，這些融資都是之前的，“與當下沒有關系”。
值得一提的是，去年的“藥轉�！憋L波中，與鎂信健康一同被提及的，還有同類型企業藥聯健康。
目前藥聯健康官網的新聞動態已停止在2022年12月，其他包括核心業務及產品、核心能力、合作伙伴等在內的多個頁面無法打開，官網顯示的“藥店寶App”二維碼也已經掃不出相關內容。
趙衡稱，也是因為去年“藥轉�！钡娘L波，藥聯健康已經倒閉了，“一直拖到今年8、9月才破產”。對此，北京商報記者向藥聯健康進行了核實，但截至發稿未收到回復。
官網顯示，藥聯健康為上海聚音信息科技有限公司旗下品牌。根據天眼查信息，今年6-10月期間，該公司共有3條被申請破產的案件信息。9-10月，該公司共有6條因未按時履行法律義務而被多地法院強制執行的信息。
拋開運轉失靈的藥聯健康，就像北京監管局所提到的那樣，“互聯網+醫+藥+險”模式的代表企業，除了鎂信健康，還有圓心科技以及思派健康，其業務方向也大體相同。
與鎂信健康對標，圓心科技主攻惠民保的業務板塊歸類于“醫療產業端賦能服務”部分，思派健康類似的業務則被歸納為“健康保險服務”部分。
目前鎂信健康尚未披露具體的財務數據，但圓心科技的招股書顯示，2020-2022年，其醫療產業端賦能服務板塊帶來的收益只占圓心科技總收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。相比起來，同期圓心藥房所在的院外患者服務帶來的收入分別占據了總收入的97.5%、94.6%及93.7%。
思派健康2023年中報數據顯示，今年上半年，其健康保險服務實現收入1.09億元，占當期24.38億元總收入的占比只有大約4%，而其特藥藥房業務收入占比則達到88.5%。
值得一提的是，今年5月，圓心科技第四次在港交所遞表申請IPO，目前尚未有結果。思派健康已于2022年上市，今年上半年，思派健康虧損同比大幅收窄76.8%至3318.9萬元，整個2022年思派健康虧損達到了2.59億元。
而鎂信健康上一次傳出上市時間的猜測，還停留在2021年。
北京商報記者 楊月涵
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