商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分。根據2023年衛生健康數據，我國直接醫療衛生支出增速達到11%，個人醫療衛生支出占比仍居43.6%高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫療衛生費用的增長，居民的醫療健康需求也將持續提升，醫保基金將面臨更大壓力。大力發展商業健康險、做大商保籌資規模，成為全社會共識和當務之急。
今年全國兩會期間，全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳擬就支持和引導商業健康險加快發展提交建議。
周燕芳表示，當前，商業健康險發展存在定位不清、獲得感不強、產品服務創新不足等困難，有必要進一步從政策層面給予支持，推動商業健康險在降低個人醫療負擔和支持生物醫藥產業發展上發揮更大作用。周燕芳建議，明確商業健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用，大力推廣商保在公立醫院的一站式結算，提高醫療機構對商保支付的感知度，進一步發揮好稅收優惠和醫保個賬政策的引導作用。
全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳
商業健康險發展存在定位不清、獲得感不強等困難
在周燕芳看來，發展商業健康險有利于緩解醫保基金的運行壓力，減輕居民個人的醫療費用負擔，支持醫療機構提供高品質個性化醫療服務，并推動生物醫藥產業的健康發展。
“長期以來，基本醫保是我國公立醫療機構的主要支付方。隨著DRG/DIP改革持續推進，公立醫院需要適應醫保的嚴格管控，醫療服務收入增長受到制約，亟待引入商業健康險等非醫保支付方。部分大型三甲公立醫院已經成立了商保科，專門對接商業健康險業務，為患者提供多層次醫療保障方案。”周燕芳稱。
此外，生物醫藥產業發展亟待引入多元支付力量。創新藥械市場規模預計仍將高速增長，在基金運行平衡壓力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的籌資原則，決定其無力持續為定價高昂的藥品買單。單靠醫保基金難以支持創新藥研發，需要進一步拓展多元化支付手段，商業健康險成為重要落腳點之一。
周燕芳認為，當前，商業健康險發展存在定位不清、獲得感不強、產品服務創新不足等困難。我國多層次醫療保障體系尚未完全建成，基本醫保長期以來作為主要醫療支付方，商業健康險在多層次醫療保障體系中的重要補充地位未被充分確認。2023年，我國商業健康險保費收入達到9035億元，其中直接提供醫療費用補償的醫療險約占40%，政府主導的大病、惠民保、長護等政策性醫療險規模約為1200億元，真正意義上的商業醫療險僅2500億元左右。
從理賠端看，2023年我國商業健康險賠付金額為3848億元，其中醫療險賠付2700億元，約為基本醫療保險支出的十分之一。商業健康險雖已具備了一定的醫療支付規模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫院，導致醫院對于商保支付的感知不強。同時，由于缺乏醫療數據的對接與支持，保險公司在產品設計和定價上趨向保守，醫療險大多以一年期產品為主，健康人群購買后往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。
建議加大對商保發展的支持力度，推廣一站式結算
周燕芳提出，建議明確商業健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業健康險在多層次保障體系中第三層保障地位，明確對基本醫保的重要補充作用，相關要求建議寫入《醫療保障法》。鼓勵商保與基本醫保錯位發展，商保產品應聚焦自費醫療費用，形成與基本醫保互補銜接，并在醫保支付方式改革中，給商保自費醫療費用留出空間，加大對商保發展的支持力度。
其次，建議大力推廣商保在公立醫院的一站式結算，提高醫療機構對商保支付的感知度。推進醫保商保同步結算既有助于降低商業健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進商業健康險與基本醫保差異化發展，也能提高商保在醫院端的感知度，從而激發醫療機構對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫療保障需求。
周燕芳表示，建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫保商保直賠平臺，商保機構直接將賠款劃撥至醫院，既有效緩解了個人和醫院的醫療費用墊付壓力，也使得醫院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續擴大直賠醫療機構范圍，豐富直賠產品類型，提高商保直賠服務的使用率。
此外，周燕芳還建議進一步發揮好稅收優惠和醫保個賬政策的引導作用，支持發展企業健康險和中高端醫療，為商業健康險產品開發提供醫保醫療數據支持。
周燕芳表示，加大商業健康險稅優政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業為全體員工購買“短期團體商業健康保險”納入5%企業所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業為員工購買商業健康險的積極性。
“了解各地區、各年齡段、各類疾病發生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產品定價的基礎。”周燕芳稱，建議進一步推動醫保、醫療和商保之間的數據共享，以便更精準地進行產品定價和風險管控。同時鼓勵醫療、醫藥機構和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創新型商業健康險產品開發。”
每日經濟新聞
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