2020年，超過1萬億元“躺在”全國個人醫保賬戶中分毫未動。但伴隨國內老齡化，發展不均衡等問題日益凸顯，醫保制度改革勢在必行。全國醫保一盤棋，如何統籌分配地域間的不均衡？如何使病有其醫……
4月22日，中國政府網公布《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。至此，國內醫保長達23年的社會統籌和個人賬戶相結合模式即將落幕，三年過渡期后將迎來門診共濟時代。“通過這次改革以后，當期會有兩千億的基金用于加強門診保障。”國家醫保局副局長陳金甫說道。
問題1: 個人賬戶錢少了？待遇沒有變化
個人賬戶迎來職工醫保建立后的首次重大改革。新規提出，職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
什么是個人賬戶？醫保賬戶一般分為個人賬戶與統籌賬戶兩個部分，個人賬戶看小病，買藥品，管小錢；統籌賬戶看大病，包住院，管大錢。
華中師范大學公共管理學院副教授王超群介紹稱，個人賬戶，顧名思義，是專為參加醫保的個人設立的私人賬戶，看病、買藥、住院都能用。而在北京，醫保個人賬戶里的錢則可以通過銀行卡提取出來，用于任何消費；統籌賬戶則是大家的賬戶，這部分基金由社會保險經辦機構集中管理，統一調劑使用。
個人賬戶里的基金來源分為兩部分：個人所繳醫保費用，以及單位所繳醫保費用。新規施行后，單位所繳醫保費用將不再劃入個人賬戶，而是被劃入統籌賬戶。
“減少了的部分并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能顯著放大。”國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東解釋稱。
將個人賬戶里的錢劃入統籌賬戶，是因為醫保基金不夠了嗎？并非如此，國家醫保局數據顯示，2019年我國職工醫保統籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元。也就意味著，在不動用累計結余的情況下，統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。
不過，樊衛東也給出了另一組數據：2019年全國各級各類醫療機構的收入約為3.7萬億元，同期醫療保險基金總收入為2.4萬億元。“就是說現階段醫療保險基金保障水平離老百姓(603883,股吧)的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在。”樊衛東說。
問題2：報銷范圍大了？個人醫保可報銷全家
家里的老人生病了，年輕人的個人醫保賬戶有錢卻無能為力，新規對此作出了調整。
新規指出，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材上發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
不過，對于如何識別是一家人等使用細則，新規并未給出具體規定，而是要求各省政府根據具體情況，在2021年12月底前出臺實施辦法。
除了家庭共濟之外，門診費用納入了個人賬戶的支付范圍。“原來統籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。現在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。”陳金甫指出，一方面節省了基金支出，一方面保證了醫療資源的合理使用。
“改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。”樊衛東表示。
與此同時，新規也對個人賬戶的使用范圍作出了規定：不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。“個人賬戶是基于社會保險法以及相關法律設計的基金，用于疾病風險點定向使用，不允許用于公共衛生、體檢、旅游、購買各種保健品。”陳金甫說。
問題3：藥店買藥會受影響嗎？“報銷能力”增強
改革前，個人賬戶的使用渠道中，零售藥店占了較高比例。國家醫保局數據顯示，截至2020年底，全國定點醫療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出超2千億元。
個人賬戶“入賬”縮水是否會影響到零售藥店呢？
新規指出，把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍。也就意味著不只個人賬戶可以在零售藥店買藥，統籌基金也可以用于在零售藥店買藥。“具體來講，參保人在定點醫療機構門診就診后可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇。”陳金甫說。也就意味著，零售藥店的“報銷能力”不僅沒有縮小，更有擴大之勢。
實際上，單憑個人賬戶的一己之力，也足以撐起零售藥店：2019年，職工醫保個人賬戶總收入為5840.34億元，在藥店購藥費用為2029.42億元。改革后，個人賬戶每年還有約4000億元的收入，再加上此前累計結存的8426億元。個人賬戶足以滿足參保人在藥店的購藥需求。
此外，新規指出，對于符合條件的“互聯網+”醫療服務也可以納入基本醫療保障范圍。也就意味著，符合條件的線上買藥和相關醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。陳金甫預判：“對于藥店零售業來說，將會迎來更廣闊的發展空間。”
不過，陳金甫也指出：“過去老百姓職工醫保個人賬戶的錢基本上花在藥店了，個人賬戶上欺詐騙保也多發生在藥店，大家知道居然有藥店可以賣保溫杯、保健品諸如此類的商品。但是，非治療性產品本就不應出現在醫保資金的支付范圍內，不能因為這些違規使用醫保資金的行為原先有就要延續下去。”
北京商報記者陶鳳 常蕾
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