為北京醫(yī)保參保人定制的北京普惠健康保日前上線。針對(duì)市民近日來(lái)最關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，記者聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解答。很多市民都關(guān)心，如果首次投保為健康人群，保障生效后因患特定既往癥并發(fā)生理賠，第二年續(xù)保是否屬于特定既往癥人群？
針對(duì)特定既往癥人群，北京普惠健康保通過(guò)提高免賠額、降低賠付比例的方式，讓很難買(mǎi)到市面上商業(yè)健康險(xiǎn)的這類(lèi)群體“可投保、可理賠”。特定既往癥包括惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等五類(lèi)。
健康人群在連續(xù)參保的情況下，一旦出現(xiàn)特定既往癥，參保人仍然可以按照健康人群的標(biāo)準(zhǔn)高比例賠付，應(yīng)注意自身保障的連續(xù)性。
“投保是為了抵抗風(fēng)險(xiǎn)，防止大病導(dǎo)致的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且沒(méi)有特定既往癥的市民現(xiàn)在投保后，在患了五類(lèi)既往癥后，理賠時(shí)是按健康人群的高比例來(lái)賠付的，身體健康時(shí)早投保可獲高比例賠付。”相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)Y先生以健康人群身份投保，因肺癌多次住院治療，總治療費(fèi)用85.2萬(wàn)元，其中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)25.45萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)25.41萬(wàn)元，個(gè)人還需承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用34.34萬(wàn)元（自付14.64萬(wàn)元+自費(fèi)19.7萬(wàn)元）。為了得到更好的治療，醫(yī)生建議他使用肺癌特藥歐狄沃，光藥費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)就高達(dá)39.96萬(wàn)元。投保“北京普惠健康保”后，Y先生只花195元就能獲得賠付44.45萬(wàn)元。
這個(gè)賠付數(shù)字是如何計(jì)算出來(lái)的？根據(jù)保障方案，賠付金額包括三部分，分別為醫(yī)保內(nèi)門(mén)診+住院醫(yī)療費(fèi)用（自付一+自付二）賠付、醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)）賠付、外購(gòu)特藥賠付。第一部分賠付金額為【14.64萬(wàn)元-3.04萬(wàn)元（免賠額）】*80%，即9.28萬(wàn)元；第二部分為【19.7萬(wàn)元-2萬(wàn)元（免賠額）】*70%，即12.39萬(wàn)元；第三部分為【39.96萬(wàn)元-2萬(wàn)元（免賠額）】*60%，即22.78萬(wàn)元。由此計(jì)算，這三個(gè)賠付數(shù)字加起來(lái)為44.45萬(wàn)元。
值得一提的是，如果Y先生選擇海外特藥，第三部分的賠付金額為32.17萬(wàn)元，總賠付金額達(dá)到了53.84萬(wàn)元。假設(shè)另一位X先生已經(jīng)患有肺癌，大多數(shù)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都不能保，或者能保不能賠，有了“北京普惠健康保”后，他不但可以參保，在符合賠付條件的范圍內(nèi)也可以獲得賠付，只是作為既往癥人群，免賠額和賠付比例和健康人群有所差異。
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