醫生們關心的問題是：“價格的變化和我們的收入到底有多大的關系”
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編輯 | 王小
2021年8月31日晚，國家醫保局等八部門聯合印發《深化醫療服務價格改革試點方案》(下稱《試點方案》)，拉開醫療服務價格調整的序幕。
公眾的第一反應就是，看病會更貴嗎？
“這次改革不會立刻出現大幅漲價，或者普遍漲價，更不會把降藥價的錢都漲回來。”一位業內人士對《財經》記者說。
圖/國家醫療保障局
國家醫保此舉意在調節醫療服務價格，以體現醫生的不同技術的勞務價值，提高醫療機構收入的含金量。
此前，很多醫生感到自己的勞動價值沒有被充分體現。“一次門診費用50元，做一小時的腫物切除手術，手術費只有500元，幾個人一分也不過幾十元。”這位在三甲醫院供職的骨科醫生的抱怨在業內很普遍。
新方案將提升復雜手術等難度大、風險高的醫療服務費，也有原本定價過高的服務價格會下調，總之，“在調控總量調控范圍內，部分手術價格可能會溫和上調。”首都醫科大學國家醫療保障研究院醫藥價格和招標采購研究室主任蔣昌松對《財經》記者分析。
究竟哪些醫療服務價格要調整？
此次調價，有些服務可能提價，有的則要降價。
《試點方案》認為，一些科室的醫療服務價格此前就被“低估了”，如兒科、護理等價格偏低，將是此次政策激勵的領域。
可能需要擠出水分的，如大型影像檢測、檢驗等，這類因設備折舊占比高的檢查治療項目。
一些復雜項目也有可能降價。以常見的普通闌尾切除術為例，其操作難度并不大，標準較統一，漲價的空間也不大，可能還會被壓縮。
此前闌尾炎手術的定價按醫院級別劃定。原宿遷市衛健委周東浩曾撰文介紹，2018年江蘇省北部某地區，公立醫院闌尾炎收費，二級醫院藥品費用1831.56元，手術費887元。三級醫院，藥品費用2267.86元，手術費用1519元。
“原來，三級醫院的手術費比二級醫院高，基本是按醫院成本來定價，三級醫院的人力、物力成本更高，定價自然就高。但切闌尾這樣的手術，沒有必要大家都到三級醫院去，二級醫院都可以做。所以，未來在定價的時候，就可以參照二級醫院的水平來定價。”上述業內人士分析。
其實，各地一直試圖通過提升醫療服務價格，來補償醫院的收入。然而，“過去，醫療服務價格調整過于粗糙，有些省可能主要靠問診、檢查來彌補醫院收入，所以門診的費用抬的特別高，住院治療的價值反而沒體現。”一位醫保系統人士分析。
過去定價是完全圍繞成本，比如拍X光片，收取拍片費，閱片單獨再收一次費用，“這樣確保醫院的每一個動作都能夠有收入，但這并不是綜合考慮了醫院供給和患者需求得出的服務價格，所以常常體現不出服務價值差異。”上述業內人士指出。
相比于以往價格調整，此次最大的變化就是，對復雜項目，除了政府部門“定規則”，還要引入醫院和醫生的專業性意見、建議，體現差異化。
那么對復雜項目如何定價才合理？《試點方案》介紹，由公立醫療機構在成本核算基礎上按規則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格，統一公布政府指導價。
但如何找到醫療服務市場上平衡的價格，還要在試點城市摸索。《財經》記者了解到，以上述規則為基礎，將在五個試點城市進行多輪的架構調整，看是否使醫院收入結構更加合理化，帶來正向引導，預計通過3年―5年時間，形成可復制、可推廣的改革經驗和典型樣本，再逐步推開。
最終，每一類醫療服務是漲是降，還受當地原本的價格水平影響。
醫生價值怎么用價格衡量？
787萬名醫務人員，是這場醫療服務價格改革中，直接受波及的群體。醫生們關心的問題是，“價格的變化和我們的收入到底有多大的關系”。
《試點方案》指出，允許歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目價格優先調整，推動理順比價關系。
廣東省某三甲醫院的一位兒科主任醫師認為，自己就在這個應被推動的群體。公認兒科醫生最不好當，會比為成人看病的醫生付出更多，卻沒什么存在感，尤其是在綜合醫院，兒科被喚作小兒科，收入相對一些大科室低很多。
他直言，如果只是單純改醫療服務價格，“和我們好像沒什么關系，不會增加價值感”。
在《2020年中國醫院薪酬調研報告》中，兒科薪酬排名靠后，科室間同職稱的薪酬水平差異達20%―45%。
圈內的說法是，為成人看病的醫生做不了兒科醫生，但兒科醫生可以為成人看病。以做腔鏡為例，現在還沒有適用于兒童器官規格的腔鏡，只能靠醫生的技術和服務。“小孩子的器官比成人小了那么多，但用的器械都是一樣的。在一個更小的空間內操作相同的設備，難度只會更高”。上述廣東兒科主任醫師說。
蔣昌松分析，相同的疾病，兒科醫生耗費的時間更長，消耗的人力資源更多，應當在價格中體現這一醫療服務的價值，建議在價格調整中重點考慮。
除了不同科室之間的價值要衡量，同一科室的醫生對不同手術的定價服務更敏感。
以前的定價是有區分的，湖北某三甲醫院一位主任醫師說，按照內鏡的操作來講，如果是四級內鏡操作，手術費大概5000元，分到醫生手上差不多200元。如果做一級內鏡操作，醫生到手就只有10元到20元。
級別越高難度越大，能夠操作的醫生越少。雖然做一級操作，醫生每次到手的錢少，但最后獲得的獎金可能并不少。上述湖北某三甲醫院主任醫生介紹，最終做一級操作的醫生，獎金可能會最高，因為績效考核參考的是操作量等。
一位醫生一天只能做一臺復雜的四級手術，但可以做10臺一、二級手術。在現有的定價機制下，“后者用時短，風險小，獲得的獎金也多，醫生當然不愿意做更復雜的手術”。上述廣東兒科醫生說。
因此，有些醫療服務價格雖高，但不足以吸引醫生。“一位主治醫生做腫物切除術是500元，一個高級職稱醫生能做的全髖關節置換術要3000多元。價格提升了五六倍，但是從主治醫生到高級職稱，需要十年，最快也要七年，我覺得這個價值差別沒有充分體現在定價上。”上述三甲醫院骨科醫生說。
做難度更高的四級手術，反而沒有做更多一、二級手術能帶來更多滿足感，這在醫生中較為普遍。“做四級手術大多數時候是為了完成考核指標。如果所做的四級手術數量沒有達標，會影響評級和晉升等”。上述廣東兒科醫生說。
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很多醫生從“飛刀”中得到職業的滿足感。“去其他地方做四級手術，反而會讓人更有價值感。這說明你有做復雜手術的能力，在收入上也能有直接的反饋”。上述廣東兒科醫生告訴《財經》記者。
他的感受很直接，他所在的廣東省此前調整過一次兒科醫療服務價格。2017年，廣東省提出，對于六歲以下兒童的臨床診斷中有創活檢和探查、臨床手術治療等，體現兒科醫務人員技術勞務特點和價值的醫療服務項目，實行不超過30%的加收政策。
然而，一般增加的醫療服務收入不會直接分配給醫生個人，而是并入到醫院的總體收入里，再進行分配。因此，廣東兒科30%的上調費用沒有給到醫生。“沒有太多感覺，因為沒有體現在我們的收入上，反而讓我們自己感覺像是弱勢群體。”上述廣東兒科醫生認為。
由此看，觸動醫生的薪酬體系，還要對醫院收入的分配機制作調整。8月27日，人社部等部門聯合發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，或能發動一場真正觸及醫生利益的薪酬制度改革。
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