作者： 梁嘉琳
12月3日，國家醫保藥品目錄準入談判結果出爐。經過層層篩選，最終94種藥品談判成功。其中，目錄外67種藥品平均降價61.71%，最高降價超過90%。一時間，“醫保靈魂砍價”“藥企大出血”的輿論聲音又起。國家醫保談判展現出藥品這一特殊商品“團購”最高級形態，一方面為各類醫藥企業提供在中國“超級市場”獲得基本醫保基金“超級買家”買單的機會，另一方面也要求醫藥企業拿得出匹配這一“超級機會”的“國際級低價”。
筆者對兩類輿論感到擔憂：一種輿論將天價藥諾西那生鈉注射液現場談判等同于國家醫保談判的全部實施機制，看到視頻中醫保方奉勸藥企“不要太多套路”，藥企方把成交價當作吉利數字，就覺得國家醫保談判不過是“菜市場砍價”，低估其難度系數、技術含量。另一種輿論將視頻中“眼淚都快掉下來了”的藥企談判代表等同于死咬幾十塊錢也不愿為底層患者讓利的奸商，忽視在華創新藥相較于本輪醫保目錄調出的低效藥，已經在科研、產業、資本等層面，為患者帶來了諸多顯著的臨床價值。
縱觀全球主要醫藥市場，藥品的定價與支付機制五花八門，各有長短。即便在中國，國家醫保局也只在現場談判環節設置了一對一的議價規則（俗稱討價還價）；而在醫保準入全程，嵌入了不同的數據采集、測算、驗證機制，試圖減少人為干預產生的失誤差錯乃至尋租腐敗空間。據國家醫保局有關人士介紹，在申報環節，對準入藥品的申報信息開展形式審查，并面向全社會公示，驗證企業信息的真實性和準確性；在專家評審環節，國家醫保局首次主動聯系國家衛健委、國家藥監局，就申報藥品的安全性、有效性、價格、用量等征求意見。
除了提升準入流程透明度，國家醫保局還試圖提升藥品定價規則的均衡性。正如本輪國家醫保談判基金測算專家組組長鄭杰所言，基金測算追求的不是最低價，而是合理價；藥物經濟學專家組聯合組組長劉國恩也披露，今年首次編制《藥物經濟學測算指南》，針對已在醫保目錄內藥品續約談判，還要考慮價格調增的因素，包括：療效、安全性、患者依從性。過去，有談判藥企一度通過打通部分評審、談判專家的關系，獲得醫保準入的不正當競爭優勢；如今，隨著專家背靠背獨立打分的電子系統上線，從經驗主導轉向數據支撐的專家評審機制，有望在很大程度上堵住制度漏洞。
在日趨合理的談判規則下，既然國家醫保局設立了現場談判環節，社會輿論就要容忍藥企方代表產業利益，光明正大、理直氣壯地開展“制度化討價還價”。在此過程中，藥企方面露難色、來回踱步、頻頻電話溝通總部，無論是業務所需、情之所至，還是談判桌前故意為之的話術策略，都是完全合法、合情、合理的。
因此，政府主導機制決定了市場導向、政策導向的雙重決策目標。一方面，國家醫保局需要充實戰略性購買的工具箱，讓藥企方在一年一度的談判中心甘情愿地給出更大讓利，比如：堅守基本醫保“保基本”和拒絕“天價藥”的定位，對醫藥全產業鏈的真實成本數據開展動態監測，建立涵蓋經濟、有效、創新、安全、公平等屬性的藥品價值評估體系。另一方面，國家醫保局也要配合其他產業部門，合理引導醫藥產業的中長期預期，為新藥研發投入持續增長提供正向的市場激勵、價格激勵。
筆者建議，下一步，國家醫保局要務必避免以下兩種情況損害患者健康權：一種是部分非獨立品種所在企業為搶奪“醫保船票”、獲得市場先機而玩起“貓鼠游戲”，實施先漲價后降價、降價后以各種理由斷供、只供貨一年就退出中國市場等短期化措施；另一種是醫保藥品降價后無法打通“最后一公里”，比如：公立醫療機構受制于不合理的衛健（如：次均門診/住院費用控制）、醫保考核指標（如：醫保DRG付費指標分解不合理），零售藥店苦于醫藥不分業、處方難流轉，醫保門診統籌、門診慢特病、醫保目錄藥品“雙通道”等政策推進不力，以至于削弱終端患者的藥品可及性、可負擔性。
（作者系價值醫療顧問專家委員會秘書長，本文僅代表作者個人觀點，與所供職單位的立場無關）
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