7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），并于當(dāng)日舉行新聞發(fā)布會，介紹按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在發(fā)布會上介紹，2020年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)要建立管用高效的支付機制，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣DRG付費。
2019年起，國家醫(yī)保局啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區(qū)均進入實際付費階段，形成了全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術(shù)規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。
2022年起，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局以全面推開DRG/DIP付費為目標(biāo)，啟動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，其中190個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費，192個統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
發(fā)布會現(xiàn)場 每經(jīng)記者 李宣璋 攝
2.0版DIP分組的核心病種能覆蓋95%以上出院病例
黃心宇在發(fā)布會上表示，支付方式改革推行以來，成效初步顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
一是有效增強人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機構(gòu)治療的病種實行不同級別機構(gòu)“同病同付”，調(diào)動基層機構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。
二是有效幫助醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。如北京多家醫(yī)院主動聯(lián)合采購心血管、骨科等高值醫(yī)用耗材，使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；浙江有436項檢查檢驗項目實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)，節(jié)約醫(yī)療費用超過13億元。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個百分點，醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。
三是有效保障醫(yī)保基金群眾“救命錢”安全。2023年，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)保基金收支壓力較大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。
盡管支付方式改革取得了階段性成果，作為一項長期性、系統(tǒng)性的工作，仍需久久為功、持續(xù)推進。黃心宇介紹，DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導(dǎo)規(guī)范地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
“試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進行了微調(diào)，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。”黃心宇表示，隨著改革推進，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門也建議國家層面及時調(diào)整分組方案。
對此，國家醫(yī)保局認(rèn)真研究分析，積極回應(yīng)地方和臨床需求，組織專家啟動了分組方案的調(diào)整工作。
調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細(xì)分組634組（較之前增加6組），重點調(diào)整了臨床意見集中的13個學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組。
2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見階段，醫(yī)療機構(gòu)普遍表示2.0版分組更符合臨床實際，給予較好的評價。2.0分組產(chǎn)生過程中，各級醫(yī)保部門嚴(yán)格遵循征求意見、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實際的貼合度。
強化特例單議機制 讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂
本次印發(fā)的《通知》還提出了諸多新機制，如協(xié)商談判機制、特例單議機制等。
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟介紹，DRG/DIP支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補償。
設(shè)立特例單議機制主要是解決醫(yī)療機構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。
“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。”王國棟說。
由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。為更好完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機制的補充作用，《通知》專門強調(diào)了特例單議機制，目的是讓更多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會用也能用好特例單議。
王國棟強調(diào)，作為醫(yī)保部門，一要做好政策宣傳，將醫(yī)保支付政策和各項配套措施解讀到定點醫(yī)療機構(gòu)、具體醫(yī)務(wù)人員，講透講好，提高政策的知曉度。
二要規(guī)范工作程序，完善特例單議的納入標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，按規(guī)定接收醫(yī)療機構(gòu)申報的特殊病例，及時組織醫(yī)療專家進行評審。
三要做到信息公開。特例單議審核評議過程中要加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，跟醫(yī)療機構(gòu)講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。“還要定期對各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進行公告并形成機制，我們要求從明年7月起公告當(dāng)年上半年的情況，以后每半年一次。”
王國棟表示，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者，但是如何用好特例單議機制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民群眾的健康權(quán)益。
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